אם הראייה שלכם מיטשטשת שוב חודשים או שנים אחרי ניתוח קטרקט שהצליח, הסיבה השכיחה ביותר היא "קטרקט משני" — עכירות של הקופסית שמחזיקה את העדשה התוך-עינית. זה אינו קטרקט שחזר, והטיפול בו פשוט: פעולת לייזר YAG קצרה במרפאה. ד״ר שטרן מבצע את הטיפול בבית החולים הדסה עין כרם.
אחת מאי-ההבנות השכיחות ביותר בקרב מטופלים עם קטרקט נוגעת למושג "קטרקט משני".
העובדה הרפואית: לא ניתן לפתח קטרקט נוסף לאחר הסרת העדשה הטבעית
לאחר שהעדשה הטבעית העכורה מוסרת בניתוח ומוחלפת בעדשה תוך-עינית מלאכותית, הקטרקט המקורי אינו יכול לצמוח מחדש. העדשה התוך-עינית המלאכותית היא שתל קבוע ואינה יכולה לפתח מחדש את הקטרקט של העדשה הטבעית שהוסרה.
עם זאת, אצל חלק מהמטופלים עלול להתפתח טשטוש הדרגתי חודשים או שנים לאחר ניתוח קטרקט שהיה מוצלח בתחילה. מצב זה נקרא מבחינה רפואית Posterior Capsule Opacification - PCO - עכירות הקופסית האחורית, ולעיתים מכונה בשפה היומיומית "קטרקט משני" או "עכירות הקופסית".
המנגנון של PCO - רצף התהליך
- תאי אפיתל שאריתיים של העדשה (Lens Epithelial Cells, LECs) נשארים לאחר הניתוח.
- התאים מתרבים, נודדים ועוברים מטפלזיה פיברוטית/מיופיברובלסטית.
- נוצרות פניני אלשניג (Elschnig Pearls) - תאי Wedl נפוחים דמויי-שלפוחית - ו/או קימוט פיברוטי הגורם לפיזור אור ולעיוות ראייתי.
- בסופו של התהליך מתפתחת עכירות של ציר הראייה המרכזי על פני הקופסית האחורית.
המנגנון הביולוגי של PCO
בניתוח קטרקט המנתח פותח בזהירות את החלק הקדמי של קופסית העדשה הטבעית, אך משאיר את הצדדים ואת החלק האחורי של הקופסית - שק הקופסית - שלמים, כדי שיתמכו בעדשה התוך-עינית החדשה.
למרות שטיפה וליטוש יסודיים של הקופסית במהלך הניתוח, מספר קטן של תאי אפיתל מיקרוסקופיים חיים של העדשה (LECs) נותרים באופן בלתי נמנע מחוברים למשטח הפנימי של הקופסית. עם הזמן התאים הללו יכולים לעבור את התהליכים הבאים:
- התרבות ונדידה: התאים מתרבים ונודדים על פני הקופסית האחורית השקופה, מאחורי האופטיקה של העדשה המלאכותית.
- מטפלזיה: תאי האפיתל יכולים להפוך למיופיברובלסטים ולהתחיל לייצר ולהפריש מטריקס של רקמה פיברוטית וקולגן.
- קימוט ועכירות: כאשר מטריקס הקולגן הפיברוטי מתכווץ, נוצרים קמטים מיקרוסקופיים ועכירות פיזית על הקופסית האחורית. הדבר מעוות את מסלול האור הנכנס ויכול לגרום לתסמינים הדומים לאלה של הקטרקט המקורי.
דפוסים חזותיים של PCO
- פניני אלשניג (Elschnig Pearls): דפוס קלאסי שבו תאי LEC מתרבים ויוצרים צברים של תאים שקופים ונפוחים דמויי-שלפוחית, המכונים גם תאי Wedl. הם נראים כמו פנינים זעירות הפזורות על הקופסית האחורית, מפזרים אור ופוגעים באיכות התמונה.
- מטפלזיה פיברוטית: יריעה או טבעת לבנה וצפופה של רקמה פיברוטית, לעיתים קשורה להתכווצות או פימוזיס של הקופסית הקדמית, המכסה ישירות את ציר הראייה המרכזי.
שכיחות וגורמי סיכון
בזכות עיצובים מודרניים של IOL - במיוחד חומרים אקריליים הידרופוביים ושוליים אחוריים מרובעים וחדים - שיעור ה-PCO ירד באופן משמעותי.
- במחקרים ישנים עם עדשות בעלות שוליים מעוגלים דווח על שיעורי PCO של כ-3% עד 53% בתוך שלוש שנים מהניתוח.
- בניסויים קליניים מודרניים עם עדשות הידרופוביות בעלות שוליים מרובעים דווח על שיעורים נמוכים יותר: עד 18.6% לאחר 3 שנים ועד 22.6% לאחר 5 שנים מהניתוח.
גורמי סיכון ל-PCO כוללים:
- גיל צעיר: בילדים ובצעירים תגובת הריפוי חזקה והתרבות התאים פעילה יותר, ולכן שיעורי PCO גבוהים משמעותית.
- היסטוריה של אובאיטיס או דלקת תוך-עינית: דלקת כרונית מעודדת נדידת תאים ומטפלזיה.
- תסמונת פסאודואקספוליאציה: מצב מערכתי הקשור לזונולות שבריריות ולחוסר יציבות מוגבר של הקופסית.
- ניקוי קורטקס לא מלא: השארת שיירי קורטקס משמעותיים לאחר הניתוח מספקת מצע עשיר להתרבות תאים.
- קפסולורקסיס גדול יותר: אם הפתח בקופסית הקדמית גדול מהאופטיקה של ה-IOL, הקופסית אינה יכולה לעטוף היטב את שולי העדשה, ולכן נפגע אפקט המחסום הפיזי של השוליים המרובעים.
- חומר ה-IOL ושוליים מעוגלים: עדשות PMMA או סיליקון בעלות שוליים מעוגלים קשורות לשיעורי PCO גבוהים יותר בהשוואה לעדשות אקריליות הידרופוביות בעלות שוליים מרובעים.
הערה: מחקרים המובאים במדריך מציינים שלא נמצא הבדל בשיעורי PCO על סמך שימוש ממושך בטיפות קורטיקוסטרואידים או בטיפות נוגדות דלקת שאינן סטרואידליות (NSAIDs) לאחר הניתוח.
קפסולוטומיה אחורית בלייזר YAG - טיפול בקטרקט משני
אם מתפתחת עכירות של הקופסית האחורית (PCO), ניתן לטפל בה בקלות, ללא כאב ובאופן קבוע במסגרת מרפאתית, באמצעות פעולת לייזר לא פולשנית הנקראת קפסולוטומיה אחורית בלייזר Nd:YAG. הלייזר יוצר פתח מרכזי ומדויק בקופסית האחורית העכורה, כדי לפנות את ציר הראייה, מבלי לפגוע בעדשה התוך-עינית. שיעור ההצלחה גבוה מאוד ועולה על 95%, עם שיפור מיידי בבהירות הראייה.
מתי מבצעים את הפעולה
קפסולוטומיה ב-YAG מתאימה כאשר ה-PCO פוגע בחדות הראייה או גורם לסנוור והילות המפריעים לקריאה, לנהיגה או לעבודה, וכן כאשר העכירות מונעת מעקב תקין אחר הרשתית ועצב הראייה. הפעולה בטוחה מאוד; במקרים נדירים - כגון דלקת תוך-עינית פעילה או גלאוקומה שאינה מאוזנת - יש לייצב את המצב לפני ביצוע הלייזר.
איך זה מתבצע
הפעולה נמשכת כחמש דקות, ללא כאב, במרפאת רופא העיניים - בדרך כלל לאחר טיפות להרחבת האישון ולהורדת לחץ, ולעיתים תוך שימוש בעדשת מגע מייצבת. לאחר הפעולה ממתינים במרפאה כ-30 עד 60 דקות לבדיקת הלחץ התוך-עיני. בשל טיפות ההרחבה, הראייה בעין המטופלת עלולה להיות מטושטשת למשך מספר שעות, ולכן אין לנהוג באותו יום; ניתן לחזור לקריאה ולפעילות רגילה אחרת לאחר שההרחבה חולפת. בימים שלאחר הפעולה עשויים להופיע מספר כתמים צפים חדשים בשדה הראייה - תופעה שפירה וחולפת.
סיכונים אפשריים
קפסולוטומיה ב-YAG בטוחה מאוד, אך ככל פעולה רפואית כרוכה בסיכונים נדירים: עלייה זמנית בלחץ התוך-עיני היא הסיבוך השכיח ביותר, ולרוב מגיבה היטב לטיפות. בצקת מקולרית קלה ופגיעה זעירה בעדשה התוך-עינית נדירות יותר. הסיבוך הנדיר אך המשמעותי ביותר הוא קרע או היפרדות רשתית - ולכן יש לפנות בהקדם אם מופיעות פתאום הרבה נקודות צפות חדשות, הבזקי אור או צל כהה בשדה הראייה.
שאלות נפוצות
האם קטרקט יכול לחזור אחרי ניתוח?
לא. לאחר שהעדשה הטבעית הוסרה, הקטרקט המקורי אינו יכול לצמוח מחדש. טשטוש שמופיע חודשים או שנים אחרי הניתוח נובע בדרך כלל מעכירות הקופסית האחורית (PCO), שמטופלת בלייזר.
האם טיפול YAG כואב?
לא. הטיפול נמשך כחמש דקות, במרפאה וללא כאב, בדרך כלל לאחר טיפות להרחבת האישון ולהורדת לחץ.
האם צריך לחזור על טיפול ה-YAG?
בדרך כלל לא. הלייזר יוצר פתח קבוע בקופסית, וה-PCO אינו אמור לחזור באזור שנפתח.
מתי אפשר לנהוג אחרי טיפול YAG?
לא באותו יום: טיפות ההרחבה מטשטשות את הראייה בעין המטופלת למשך מספר שעות. ניתן לחזור לקריאה ולפעילות רגילה לאחר שההרחבה חולפת.
האם נקודות צפות אחרי YAG הן סימן מסוכן?
מספר נקודות צפות חדשות בימים שאחרי הטיפול הן תופעה שפירה וחולפת. אבל הופעה פתאומית של הרבה נקודות צפות, הבזקי אור או צל כהה בשדה הראייה מחייבת פנייה מיידית לרופא.
כמה שכיח קטרקט משני?
עם עדשות מודרניות השכיחות ירדה משמעותית. בניסויים קליניים עם עדשות הידרופוביות בעלות שוליים מרובעים דווח על עד 18.6% לאחר 3 שנים ועד 22.6% לאחר 5 שנים מהניתוח.