Если зрение снова становится нечётким через месяцы или годы после успешной операции катаракты, самая частая причина — «вторичная катаракта», то есть помутнение капсулы, в которой находится интраокулярная линза. Это не вернувшаяся катаракта, и лечится она просто: короткой процедурой YAG-лазером в клинике. Д-р Штерн проводит это лечение в медицинском центре Хадасса Эйн-Керем.
Одно из самых распространённых заблуждений среди пациентов с катарактой касается понятия «вторичная катаракта».
Медицинский факт: после удаления естественного хрусталика новая катаракта развиться не может
После того как мутный естественный хрусталик удалён во время операции и заменён искусственной интраокулярной линзой, исходная катаракта не может вырасти снова. Искусственная интраокулярная линза сама по себе катарактой не становится.
Тем не менее, у некоторых пациентов постепенное затуманивание зрения может развиться через месяцы или годы после изначально успешной операции по удалению катаракты. Это состояние медицински называется Posterior Capsule Opacification — PCO — помутнение задней капсулы, и в быту его иногда называют «вторичной катарактой» или «помутнением капсулы».
Механизм ПКО — последовательность процесса
- Остаточные эпителиальные клетки хрусталика (Lens Epithelial Cells, LEC) сохраняются после операции.
- Клетки размножаются, мигрируют и претерпевают фибротическую/миофибробластическую метаплазию.
- Образуются жемчужины Эльшнига (Elschnig Pearls) — набухшие пузырьковидные клетки Wedl — и/или фибротическое сморщивание, вызывающее рассеивание света и искажение зрения.
- В итоге развивается помутнение центральной зрительной оси на задней капсуле.
Биологический механизм ПКО
Во время операции по удалению катаракты хирург осторожно вскрывает переднюю часть капсулы естественного хрусталика, но оставляет боковые и заднюю части капсулы — капсульный мешок — неповреждёнными, чтобы они поддерживали новую интраокулярную линзу.
Несмотря на тщательную очистку и полировку капсулы во время операции, небольшое число микроскопических жизнеспособных эпителиальных клеток хрусталика (LEC) неизбежно остаются прикреплёнными к внутренней поверхности капсулы. Со временем эти клетки могут проходить следующие процессы:
- Размножение и миграция: клетки размножаются и мигрируют по прозрачной задней капсуле, позади оптической части искусственной линзы.
- Метаплазия: эпителиальные клетки могут превращаться в миофибробласты и начинать откладывать матрикс из фибротической ткани и коллагена.
- Сморщивание и помутнение: когда фибротический коллагеновый матрикс сокращается, на задней капсуле образуются микроскопические складки и физическое помутнение. Это искажает путь входящего света и может вызывать симптомы, схожие с симптомами исходной катаракты.
Визуальные паттерны ПКО
- Жемчужины Эльшнига (Elschnig Pearls): классический паттерн, при котором клетки LEC размножаются и образуют скопления прозрачных набухших пузырьковидных клеток, также называемых клетками Wedl. Они выглядят как крошечные жемчужины, рассыпанные по задней капсуле, рассеивающие свет и ухудшающие качество изображения.
- Фибротическая метаплазия: плотный белый лист или кольцо фибротической ткани, иногда связанное со сжатием или фимозом передней капсулы, которое напрямую закрывает центральную зрительную ось.
Распространённость и факторы риска
Благодаря современным конструкциям ИОЛ — особенно гидрофобным акриловым материалам и острым квадратным задним краям — частота ПКО значительно снизилась.
- В более старых исследованиях с линзами с закруглёнными краями сообщалось о частоте ПКО от 3% до 53% в течение трёх лет после операции.
- В современных клинических исследованиях с гидрофобными линзами с квадратными краями сообщалось о более низких показателях: до 18,6% через 3 года и до 22,6% через 5 лет после операции.
Факторы риска ПКО включают:
- Молодой возраст: у детей и молодых людей заживляющая реакция сильнее, а размножение клеток активнее, поэтому частота ПКО значительно выше.
- Увеит или внутриглазное воспаление в анамнезе: хроническое воспаление способствует миграции клеток и метаплазии.
- Синдром псевдоэксфолиации: системное состояние, связанное с хрупкостью цинновых связок и повышенной нестабильностью капсулы.
- Неполное удаление кортекса: оставление значительных остатков кортекса после операции создаёт благоприятную среду для размножения клеток.
- Больший капсулорексис: если отверстие в передней капсуле больше оптической части ИОЛ, капсула не может плотно охватить края линзы, из-за чего нарушается барьерный эффект квадратных краёв.
- Материал ИОЛ и закруглённые края: линзы из PMMA или силикона с закруглёнными краями связаны с более высокой частотой ПКО по сравнению с гидрофобными акриловыми линзами с квадратными краями.
Примечание: исследования, упомянутые в этом руководстве, отмечают отсутствие разницы в частоте ПКО в зависимости от длительного применения кортикостероидных капель или нестероидных противовоспалительных капель (НПВС) после операции.
Задняя капсулотомия YAG-лазером — лечение вторичной катаракты
Если развивается помутнение задней капсулы (ПКО), его обычно можно быстро лечить амбулаторно с помощью Nd:YAG-лазерной капсулотомии — неинвазивной лазерной процедуры. Лазер создаёт точное центральное отверстие в помутневшей задней капсуле, освобождая зрительную ось, без непосредственного контакта с интраокулярной линзой. Показатель успеха очень высок и превышает 95%, с немедленным улучшением чёткости зрения.
Когда проводится процедура
YAG-капсулотомия показана, когда ПКО ухудшает остроту зрения или вызывает блики и ореолы, мешающие чтению, вождению или работе, а также когда помутнение мешает нормальному наблюдению за сетчаткой и зрительным нервом. Процедура очень безопасна; в редких случаях — например, при активном внутриглазном воспалении или некомпенсированной глаукоме — состояние необходимо стабилизировать перед проведением лазерной процедуры.
Как это проводится
Процедура длится около пяти минут, безболезненна, проводится в кабинете офтальмолога — обычно после закапывания капель для расширения зрачка и снижения давления, иногда с использованием стабилизирующей контактной линзы. После процедуры в клинике ожидают около 30–60 минут для проверки внутриглазного давления. Из-за капель, расширяющих зрачок, зрение в обработанном глазу может оставаться нечётким в течение нескольких часов, поэтому в этот день не рекомендуется садиться за руль; к чтению и другой обычной деятельности обычно можно вернуться после того, как расширение пройдёт. В последующие дни в поле зрения могут появиться несколько новых плавающих помутнений — доброкачественное и временное явление.
Возможные риски
YAG-капсулотомия очень безопасна, но, как и любая медицинская процедура, сопряжена с редкими рисками: временное повышение внутриглазного давления — наиболее частое осложнение, обычно хорошо реагирующее на капли. Лёгкий макулярный отёк и незначительное повреждение интраокулярной линзы встречаются реже. Наиболее редким, но значимым осложнением является разрыв или отслойка сетчатки, поэтому следует немедленно обратиться за помощью при внезапном появлении множества новых плавающих точек, вспышек света или тёмной тени в поле зрения.
Часто задаваемые вопросы
Может ли катаракта вернуться после операции?
Нет. После удаления хрусталика исходная катаракта не может вырасти снова. Нечёткость, появившаяся через месяцы или годы после операции, обычно связана с помутнением задней капсулы (PCO), которое лечат лазером.
Больно ли лечение YAG-лазером?
Нет. Процедура длится около пяти минут, в клинике и без боли, обычно после капель для расширения зрачка и снижения давления.
Придётся ли повторять YAG-лечение?
Как правило, нет. Лазер создаёт постоянное отверстие в капсуле, и PCO не должно возвращаться в открытой зоне.
Когда можно водить машину после YAG-лечения?
Не в тот же день: капли для расширения зрачка на несколько часов делают зрение пролеченного глаза нечётким. К чтению и обычным делам можно вернуться, когда расширение пройдёт.
Опасны ли «мушки» после YAG?
Несколько новых плавающих помутнений в первые дни после лечения — доброкачественное и проходящее явление. Но внезапное появление множества «мушек», вспышек света или тёмной тени в поле зрения требует немедленного обращения к врачу.
Насколько часто встречается вторичная катаракта?
С современными линзами она стала значительно реже. В клинических исследованиях с гидрофобными линзами с квадратным краем сообщалось о частоте до 18,6% через 3 года и до 22,6% через 5 лет после операции.