המדריך המקיף למטופל: קטרקט, ניתוח קטרקט ושיקום הראייה

1. הבנת העדשה הטבעית והקטרקט

כדי להבין מהו קטרקט, חשוב תחילה להבין כיצד עין בריאה מעבדת אור.

האנטומיה של העדשה הטבעית

העין האנושית פועלת במידה רבה בדומה למצלמה איכותית. האור נכנס לעין דרך החלון השקוף הקדמי - הקרנית - עובר דרך האישון, וממוקד באמצעות מבנה שקוף וגמיש הנקרא העדשה הטבעית (crystalline lens). תפקידה העיקרי של העדשה הוא למקד את קרני האור בצורה נקייה על הרשתית - הרקמה הרגישה לאור בחלק האחורי של העין, הפועלת בדומה לחיישן של מצלמה. הרשתית ממירה את אותות האור לדחפים חשמליים ושולחת אותם למוח, שם הם מתפרשים כתמונה ברורה.

העדשה הטבעית היא מבנה שקוף ודו-קמור (biconvex) הממוקם מיד מאחורי הקשתית הצבעונית. היא מוחזקת במקומה באמצעות טבעת של סיבים עדינים דמויי-חוט, הנקראים זונולות (Zonules of Zinn), המחברים אותה לגוף הריסני (ciliary body) שסביבה. העדשה בנויה ממספר שכבות מובחנות:

• קופסית העדשה (Lens Capsule): קרום בסיס אלסטי, שקוף ודק במיוחד, העוטף את העדשה כולה. הקופסית מגינה על המבנים הפנימיים של העדשה ובו-זמנית מאפשרת מעבר של חומרי הזנה פנימה והחוצה.
• אפיתל העדשה (Lens Epithelium): שכבה יחידה של תאים פעילים הנמצאת מיד מתחת לקופסית הקדמית. תאים אלה אחראים לשמירה על האיזון המטבולי של העדשה וליצירה מתמדת של סיבי עדשה חדשים.
• קליפת העדשה - הקורטקס (Lens Cortex): השכבה החיצונית והצעירה יותר של סיבי העדשה, המקיפה את הליבה המרכזית.
• גרעין העדשה - הנוקלאוס (Lens Nucleus): הליבה המרכזית, הצפופה והוותיקה יותר של העדשה.

בניגוד לאיברים אחרים שבהם תאים ישנים מסולקים, העדשה ממשיכה לייצר תאי סיב חדשים בשוליה. הסיבים החדשים דוחפים את הסיבים הוותיקים פנימה ודוחסים אותם במרכז העדשה.

מהו קטרקט?

קטרקט — בעברית ירוד — אינו קרום שצומח על פני שטח העין, וגם אינו גידול של רקמה. קטרקט הוא עכירות הדרגתית ומתקדמת של העדשה הטבעית עצמה.

בעין צעירה ובריאה העדשה הטבעית שקופה לחלוטין ומאפשרת לאור לעבור דרכה ללא הפרעה. שקיפות זו נשמרת בזכות סידור מאורגן מאוד של חלבונים מיוחדים הנקראים קריסטלינים (crystallins). עם הגיל, או בהשפעת גורמי עקה סביבתיים ומטבוליים שונים, חלבונים אלה עוברים שינויים כימיים ומבניים. הם מאבדים את הסידור המאורגן שלהם, עוברים דנטורציה - כלומר שינוי או פרימה של המבנה - ומתחילים להיצמד זה לזה וליצור צברים שאינם מסיסים במים.

צברי החלבון הללו מפזרים את קרני האור במקום לאפשר להן לעבור בצורה נקייה. ככל שהעכירות נעשית צפופה יותר ומתפשטת על פני חלק גדול יותר של העדשה, היא חוסמת ומעוותת יותר ויותר את מעבר האור, וכתוצאה מכך הראייה נעשית מטושטשת, מעורפלת או עמומה.

אפידמיולוגיה עולמית: אתגר מרכזי בבריאות הציבור

קטרקט הוא אתגר בריאותי משמעותי בעולם ונחשב לגורם מוביל לעיוורון ולליקוי ראייה ברחבי העולם.

• לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO), יותר מ-65.2 מיליון בני אדם ברחבי העולם סובלים מליקוי בינוני עד חמור בראייה למרחק או מעיוורון עקב קטרקט שלא טופל.
• נתוני מחקר Global Burden of Disease העריכו כי בשנת 2015 כ-12.6 מיליון בני אדם היו עיוורים עקב קטרקט, וכי קטרקט היווה חלק מרכזי מעומס העיוורון העולמי. עד 90% מהמקרים הללו מרוכזים במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית, שבהן הגישה לטיפול עיניים מוגבלת.
• מדי שנה מבוצעים ברחבי העולם כ-20 מיליון ניתוחי קטרקט. ניתוח קטרקט הוא הניתוח השכיח ביותר ברפואה, ונחשב לאחד הניתוחים הבטוחים ביותר הקיימים כיום.
• למרות שרוב מקרי הקטרקט קשורים לגיל, קטרקט עלול להופיע גם בתינוקות. קטרקט מולד מופיע בכ-1 מכל 2,000 לידות חי ואחראי לכ-5% עד 20% ממקרי העיוורון בילדות ברחבי העולם.

2. כיצד מתפתח קטרקט: פתופיזיולוגיה וגורמים

התפתחות קטרקט (cataractogenesis) היא תהליך ביוכימי איטי ורב-גורמי. ההזדקנות היא הגורם המרכזי, אך שינויים תאיים בסיסיים וגורמים סביבתיים שונים יכולים להאיץ את התהליך.

מדוע מתפתח קטרקט עם הגיל

עם הגיל, מבנה העדשה הטבעית משתנה בהדרגה: החומרים השקופים שמרכיבים אותה מאבדים את הסידור המאורגן שלהם ומתחילים ליצור אזורים עכורים, שמפזרים את האור במקום לאפשר לו לעבור בצורה נקייה. ככל שהעכירות מתפשטת על פני חלק גדול יותר של העדשה, כך היא חוסמת ומעוותת יותר את מעבר האור, והראייה נעשית מטושטשת.

במקביל, גרעין העדשה משנה בהדרגה את צבעו במשך עשרות שנים - משקיפות מלאה לצהוב בהיר, ולבסוף לחום כהה. שינוי צבע קיצוני זה נקרא קטרקט ברונסצנטי (brunescent cataract).

מחלות מערכתיות: סוכרת כגורם סיכון מרכזי

מצבים רפואיים מערכתיים מסוימים יכולים להאיץ באופן משמעותי את היווצרות הקטרקט. הבולט שבהם הוא סוכרת (Diabetes Mellitus).

אצל אנשים עם סוכרת, קטרקט מתפתח לעיתים בגיל צעיר יותר ומתקדם מהר יותר מאשר אצל אנשים ללא סוכרת - בעיקר משום שרמות סוכר גבוהות בדם גורמות להצטברות נוזלים בתוך סיבי העדשה, ומחישות את היווצרות העכירות. אצל צעירים עם סוכרת שאינה מאוזנת, התהליך עלול לגרום לעיתים לקטרקט סוכרתי חריף המתקדם במהירות רבה.

גורמי סיכון רפואיים וסביבתיים שהוכחו

מעבר להזדקנות ולסוכרת, מספר גורמי סיכון הוכחו כקשורים לעלייה בסבירות להתפתחות קטרקט:

• שימוש בטבק: עישון ושימוש בטבק ללא עשן חושפים את הגוף לרעלנים וגורמים לנזק חמצוני משמעותי לחלבוני העדשה.
• חשיפה לקרינת UV-B: חשיפה כרונית ולא מוגנת לקרינת UV-B מהשמש מעודדת פוטו-אוקסידציה וקישור צולב של חלבונים בעדשה.
• יתר לחץ דם מערכתי: לחץ דם גבוה נמצא קשור סטטיסטית לסיכון מוגבר לקטרקט קורטיקלי.
• שימוש ממושך בקורטיקוסטרואידים: בין אם הם נלקחים באופן מערכתי בכדורים, באופן מקומי בטיפות עיניים, בשאיפה במשאפים או בתוך העין, קורטיקוסטרואידים קשורים באופן מובהק להתפתחות מהירה של קטרקט תת-קופסיתי אחורי.
• חבלה בעין: חבלה קהה ישירה, למשל פציעת ספורט; פציעה חודרת; כוויה כימית; או חשיפה לקרינה מייננת - כולן עלולות לגרום לקטרקט מיידי או מאוחר. גם פגיעות חשמליות, כגון פגיעת ברק או תאונות עבודה במתח גבוה, עלולות לגרום לסוג קטרקט אופייני.
• ניתוח עיניים קודם: מטופלים שעוברים ויטרקטומיה - ניתוח רשתית הכולל טיפול בזגוגית - מפתחים לעיתים קרובות קטרקט גרעיני סקלרוטי מתקדם במהירות בתוך חודשים מהניתוח.
• קוצר ראייה גבוה: מיופיה גבוהה מאוד קשורה להופעה מוקדמת יותר של קטרקט גרעיני ושל קטרקט תת-קופסיתי אחורי.
• מין נשי: מחקרים אפידמיולוגיים מראים בעקביות שכיחות מעט גבוהה יותר של קטרקט משמעותי מבחינה ראייתית אצל נשים בהשוואה לגברים בני אותו גיל.

תזונה ותוספי תזונה

מטופלים רבים שואלים אם ניתן למנוע קטרקט או להפוך אותו באמצעות תזונה או תוספי תזונה. מחקרים ברפואת עיניים, ובהם מחקרי Age-Related Eye Disease Study - AREDS ו-AREDS2 - בחנו בהרחבה ויטמינים ומינרלים שונים, כגון לוטאין, זאקסנטין, ויטמין C וויטמין E.

תזונה בריאה ועשירה בנוגדי חמצון מועילה לבריאות העיניים הכללית, אך לא הוכח באופן עקבי כי תרופה או תוסף תזונה כלשהם יכולים למנוע את התפתחות הקטרקט או להאט את התקדמותו. לאחר שקטרקט כבר נוצר, אין טיפות עיניים, דיאטה או שינוי באורח החיים שיכולים להמיס את החלבונים העכורים ולהחזיר לעדשה את שקיפותה. הטיפול היעיל והסופי הוא הסרה ניתוחית של העדשה העכורה.

3. תסמינים קליניים וסוגי קטרקט הקשורים לגיל

קטרקט אינו משפיע על כל המטופלים באותה דרך. התסמינים תלויים במידה רבה במיקום העכירות בתוך העדשה ובמהירות שבה היא מתקדמת.

תסמינים שכיחים

• ירידה בחדות הראייה: ירידה הדרגתית ומתקדמת בחדות ובבהירות הראייה, המתוארת לעיתים כהסתכלות דרך חלון מלוכלך או דרך נייר שעווה. את הטשטוש הזה לא תמיד ניתן לתקן במלואו באמצעות מרשם משקפיים חדש.
• סנוור ורגישות לאור: רגישות מוגברת לאור. אור שמש חזק עלול להיות מאוד מטריד, ופנסי מכוניות המתקרבות בלילה עלולים לגרום לפיזור אור משמעותי ולהפוך נהיגה לקשה ואף מסוכנת.
• פגיעה ברגישות לניגודיות: ירידה ביכולת להבחין בהבדלים עדינים בין גווני אפור או בפרטים בתנאי ניגודיות נמוכה, לדוגמה בקריאת טקסט דהוי או בהתמצאות בחדר חשוך.
• שינויים תשבורתיים ו"ראייה שנייה" (Second Sight): כאשר גרעין העדשה מתקשה ומתעבה, מקדם השבירה שלו עולה ונגרמת הסטה מיופית - כלומר עלייה בקוצר הראייה. אצל מטופלים שבעבר נזקקו למשקפי קריאה, ובהם היפראופים או אמטרופים, העלייה הזמנית בכוח המיקוד לקרוב עשויה לאפשר לפתע קריאה ללא משקפיים. התופעה הזמנית הזו מכונה "ראייה שנייה". עם זאת, היא חולפת; ככל שהקטרקט ממשיך להעכיר את העדשה, הראייה לקרוב ולרחוק מתדרדרת בהדרגה.
• דיפלופיה או פוליאופיה חד-עינית: ראייה כפולה או הופעת מספר דמויות-רפאים בעין אחת בלבד. התופעה נגרמת משינויים מקומיים ולא סדירים במקדם השבירה של אזורים שונים בעדשה העכורה, המפצלים את קרני האור לפני שהן מגיעות לרשתית.
• ירידה בהבחנת צבעים: כאשר העדשה מצהיבה ומשחימה, היא פועלת כמסנן פיזי החוסם אור באורכי גל קצרים יותר. כתוצאה מכך חלה ירידה בעוצמת הצבעים, בעיקר בקצה הכחול של הספקטרום הנראה, והצבעים עשויים להיראות עמומים, דהויים או צהבהבים. מכיוון שהשינוי בדרך כלל הדרגתי ומופיע בשתי העיניים, מטופלים רבים אינם מודעים לירידה בתפיסת הצבע עד לאחר הסרת הקטרקט.

שלושת הסוגים העיקריים של קטרקט הקשור לגיל

שלוש הצורות העיקריות של קטרקט הקשור לגיל מסווגות לפי המיקום האנטומי שלהן בתוך העדשה. אצל מטופלים רבים קיימים בו-זמנית מרכיבים של יותר מסוג אחד.

1. קטרקט גרעיני סקלרוטי (Nuclear Sclerotic Cataract)

אנטומיה: התקשות הדרגתית (sclerosis) ושינוי צבע מצהוב לחום של הליבה המרכזית - גרעין העדשה.

קצב התקדמות: איטי מאוד והדרגתי; לעיתים חולפות שנים רבות עד שהקטרקט נעשה משמעותי מבחינה ראייתית.

תסמינים עיקריים:

• הסטה מיופית בינונית עד משמעותית - תופעת ה"ראייה השנייה" הזמנית.
• ירידה ניכרת בהבחנת צבעים, במיוחד בטווח הכחול-ירוק.
• פגיעה בתפקוד הראייתי בתנאי תאורה חלשה - תנאים מזופיים או סקוטופיים.
• ראייה כפולה חד-עינית (diplopia), כאשר הגבול בין הגרעין הקשה לקורטקס הרך מפצל את האור הנכנס.

2. קטרקט קורטיקלי (Cortical Cataract)

אנטומיה: התהליך מתחיל כהפרעות מקומיות בתאי הסיב הבשלים של קורטקס העדשה - השכבה החיצונית.

פתופיזיולוגיה: כאשר שלמות הממברנה של התאים החיצוניים נפגעת, מטבוליטים חיוניים אובדים ונוצרים חמצון חלבונים, ספיחת מים ושקיעה. באופן טיפוסי התהליך מתחיל בהיקף העדשה כחללים מלאי נוזל ו"סדקי מים" (water clefts).

מראה קליני: עם הזמן העכירויות מתפתחות לצורות דמויות-יתד או "חישורים", המתקדמות משולי העדשה לכיוון המרכז.

תסמינים עיקריים:

• סנוור חמור ומגביל ופיזור אור, במיוחד ממקורות אור נקודתיים חזקים כמו פנסי מכוניות המתקרבות בלילה.
• ההשפעה על הראייה משתנה מאוד בהתאם למידת קרבת ה"חישורים" לציר הראייה המרכזי. אם הם נשארים בהיקף, הראייה יכולה להישאר יחסית ברורה; כאשר הם מגיעים למרכז, הטשטוש נעשה בולט.

שלבי התקדמות:

• לא בשל (Immature): הקורטקס עכור רק בחלקו.
• בשל (Mature): כל הקורטקס, מהקופסית ועד הגרעין, הופך לבן ואטום לחלוטין. העדשה סופחת מים, מתנפחת וגדלה - מצב הנקרא קטרקט קורטיקלי אינטומסנטי (intumescent). הנפיחות עלולה לדחוק את מערכת ניקוז הנוזל בעין וליצור סיכון לגלאוקומה פקומורפית עם סגירת זווית - מצב חירום רפואי.
• בשל-יתר (Hypermature): חלבוני קורטקס מנוונים ונוזליים מתחילים לדלוף דרך קופסית שלמה אך מקומטת ומכווצת.
• מורגניאני (Morgagnian): בשלב מתקדם של בשלות-יתר, כל הקורטקס מתנזל לחלוטין והגרעין הצפוף והחום שוקע בחופשיות לתחתית שק הקופסית המכווץ.

3. קטרקט תת-קופסיתי אחורי (Posterior Subcapsular Cataract, PSC)

אנטומיה: עכירות גרגרית המתפתחת ממש לפני הקופסית האחורית של העדשה, לאורך ציר הראייה המרכזי.

אוכלוסייה אופיינית: נוטה להופיע אצל מטופלים צעירים יותר - לעיתים בשנות ה-40 עד ה-60 - בהשוואה לקטרקט גרעיני או קורטיקלי טהור.

גורמים עיקריים: קשר חזק לשימוש בקורטיקוסטרואידים - מקומיים, מערכתיים או בשאיפה - וכן לחבלה עינית, דלקת תוך-עינית (uveitis), חשיפה לקרינה מייננת, קוצר ראייה גבוה או צריכה כבדה של אלכוהול.

תסמינים עיקריים:

• סנוור בולט ומגביל באור שמש חזק או בסביבה מוארת מאוד.
• פגיעה משמעותית בראייה לקרוב ובקריאה. בזמן משימות קרובות, כגון קריאה, האישון מתכווץ ולכן קרני האור עוברות דרך האזור המרכזי העכור הסמוך לקופסית האחורית. כתוצאה מכך הראייה לקרוב יכולה להיפגע מאוד, גם כאשר הראייה למרחק בתאורה חלשה נותרת יחסית תקינה.

התקדמות: קצב ההתקדמות משתנה מאוד ויכול להיות מהיר בהרבה מזה של קטרקט גרעיני או קורטיקלי. לעיתים מתרחשת ירידה משמעותית בראייה בתוך מספר חודשים בלבד.

4. הערכה קלינית: למה לצפות בביקור אצל רופא העיניים

לפני שניתן לתכנן ניתוח, רופא העיניים צריך לבצע בדיקת עיניים מקיפה וקפדנית כדי להעריך את הקטרקט, לקבוע אם קיימת התוויה לניתוח ולוודא ששאר חלקי העין בריאים.

1. אנמנזה רפואית מפורטת

אתחיל בשיחה על הפעילויות היומיומיות שלכם ועל האופן שבו הראייה משפיעה על איכות החיים. בין היתר נבדוק:

• קושי בקריאה, בצפייה בטלוויזיה או בשימוש במחשב.
• קושי בנהיגה ביום עקב אור שמש חזק, או בנהיגה בלילה עקב סנוור מפנסים.
• היסטוריה של נפילות או בעיות שיווי משקל, משום שליקוי ראייה מקטרקט נמצא קשור סטטיסטית לעלייה בסיכון לנפילות ולשברים בצוואר הירך אצל מבוגרים.
• מחלות מערכתיות כגון סוכרת; תרופות כגון קורטיקוסטרואידים או תרופות לערמונית, למשל טמסולוסין, העלול לגרום לתסמונת קשתית רפויה במהלך הניתוח; וכן חבלות או ניתוחי עיניים קודמים.

2. בדיקת עיניים מקיפה

• בדיקת חדות ראייה: מדידת חדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר באמצעות לוח סנלן (Snellen). אם הראייה מטושטשת אך ניתן לתקן אותה ל-6/6 בעזרת משקפיים חדשים, בדרך כלל עדיין אין התוויה לניתוח - אלא אם קיים סנוור משמעותי ומגביל.
• ביומיקרוסקופיה במנורת סדק: שימוש במיקרוסקופ ייעודי לבדיקת מבני החלק הקדמי של העין, ובהם הקרנית, הקשתית והעדשה הטבעית. באמצעות בדיקה זו אני מעריך את סוג הקטרקט ואת צפיפותו.
• בדיקת קרקעית העין לאחר הרחבת אישונים: מטפטפים טיפות להרחבת האישון כדי לאפשר הסתכלות ברורה על החלק האחורי של העין. בדיקה יסודית של המקולה, עצב הראייה, הרשתית וכלי הדם של הרשתית חיונית. אם קיימים ניוון מקולרי מתקדם, היפרדות רשתית קשה או גלאוקומה מתקדמת, השיפור בראייה לאחר ניתוח קטרקט עלול להיות מוגבל. הבדיקה מסייעת לי לקבוע ציפיות ראייתיות מציאותיות.

3. מדידות קדם-ניתוחיות בדיוק גבוה - ביומטריה

לאחר שמתקבלת החלטה להתקדם לניתוח, יש למדוד את העין בדיוק רב. תהליך זה נקרא ביומטריה, ומטרתו לחשב במדויק את עוצמת העדשה התוך-עינית (IOL) הדרושה - באמצעות מדידת האורך הצירי של העין וקימור הקרנית, ושימוש בנוסחאות חישוב מתקדמות המשלבות בינה מלאכותית לחיזוי התוצאה המדויקת ביותר עבור כל מטופל.

• בחירת יעד תשבורתי: אנחנו נשוחח על היעדים הראייתיים שלכם. האם המטרה היא להפחית ככל האפשר את התלות במשקפיים לראייה למרחק, או שמא אתם מעדיפים ראייה טובה מאוד לקרוב ללא משקפיים? השיחה הזו מכוונת את בחירת כוח העדשה ואת סוג העדשה התוך-עינית המתאים.

5. התוויות לניתוח: מתי הגיע הזמן?

מטופלים רבים שומעים שיש להם "קטרקט קל" ושואלים מתי נכון להסירו. ברפואת העיניים המודרנית אין רגע יחיד שהוא "הזמן הנכון", ואין צורך להמתין עד שהקטרקט "יבשיל". ההחלטה על ניתוח מבוססת בעיקר על שתי קבוצות של התוויות: תפקודיות ורפואיות.

1. התוויות תפקודיות - איכות החיים של המטופל

אצל רוב המטופלים ניתוח קטרקט הוא ניתוח אלקטיבי שמטרתו לשפר את איכות החיים. ההתווייה העיקרית היא מצב שבו הפגיעה בראייה הנגרמת מהקטרקט מפריעה לבצע פעילויות יומיומיות בבטחה ובנוחות.

דוגמאות להתוויות תפקודיות:

• אי-יכולת לקרוא בקלות ספרים, עיתונים או מסכים דיגיטליים, גם בעזרת משקפי קריאה חזקים.
• תחושת חוסר ביטחון בנהיגה בלילה עקב סנוור והילות סביב פנסים.
• קושי לבצע עבודה מקצועית, תחביבים או פעילות ספורטיבית - למשל גולף או תפירה - עקב ראייה מטושטשת או עמומה.
• הראייה מגבילה את הניידות, מעלה את הסיכון למעידה או לנפילה, או תורמת לבידוד חברתי ולדיכאון.

מחקרים קליניים נרחבים הראו כי הסרת קטרקט מפחיתה באופן משמעותי את תדירות הנפילות והשברים בצוואר הירך; מחקרי עוקבה תצפיתיים אף מצאו קשר בין ניתוח קטרקט לבין ירידה בתמותה בקרב מבוגרים.

אם הקטרקט אינו מפריע לכם והראייה מספקת לצורכי אורח החיים שלכם, אין צורך לעבור ניתוח מיד. ניתן לעקוב בבטחה אחר הקטרקט ולהתקדם לניתוח כאשר הוא מתחיל להשפיע על חיי היומיום.

2. התוויות רפואיות

במצבים מסוימים יש צורך לבצע ניתוח קטרקט מסיבות רפואיות גם אם המטופל אינו מוטרד מהראייה. התוויות אלה כוללות:

• גלאוקומה פקוליטית (Phacolytic Glaucoma): מצב דלקתי שבו חלבונים קורטיקליים נוזליים דולפים דרך קופסית של קטרקט בשל-יתר, סותמים את מערכת הניקוז הטבעית של העין וגורמים לעלייה מסוכנת בלחץ התוך-עיני (IOP).
• גלאוקומה פקומורפית (Phacomorphic Glaucoma): כאשר קטרקט אינטומסנטי מתקדם מתנפח עד כדי חסימה מכנית של זרימת הנוזל בתוך העין וגורם לגלאוקומה חריפה מסוג סגירת זווית - מצב קשה וכואב הדורש התערבות ניתוחית מהירה.
• אובאיטיס פקואנטיגנית (Phacoantigenic Uveitis): תגובה דלקתית קשה המתווכת על-ידי מערכת החיסון ומופעלת בעקבות חשיפה של חלבוני העדשה לאחר חבלה או דליפה מהקופסית.
• הסתרת קרקעית העין: כאשר הקטרקט צפוף עד כדי כך שהוא מונע מרופא העיניים לראות את החלק האחורי של העין. ראייה ברורה של הרשתית חיונית לאבחון ולמעקב אחר מחלות עיניים משמעותיות כגון רטינופתיה סוכרתית, ניוון מקולרי הקשור לגיל או גלאוקומה.

6. שיטת הניתוח: כיצד מסירים קטרקט

ניתוח קטרקט הוא אחד הניתוחים השכיחים, הבטוחים והמוצלחים ביותר המבוצעים בעולם כיום. יותר מ-90% מהמטופלים מגיעים לאחר הניתוח לתוצאה הנמצאת בטווח של 1.00 דיופטר מהיעד התשבורתי שתוכנן.

פאקואמולסיפיקציה סטנדרטית - תקן הזהב המודרני

השיטה הכירורגית העיקרית באזורים בעלי הכנסה גבוהה היא פאקואמולסיפיקציה (phacoemulsification) - טכניקה דרך חתך זעיר שפותחה על-ידי ד"ר צ׳רלס קלמן בשנת 1967. בשיטה זו נעשה שימוש באנרגיית אולטרסאונד כדי לפרק את העדשה העכורה בתהליך הנקרא אמולסיפיקציה ולשאוב אותה דרך חתך קטן הנסגר מעצמו.

סקירה מקוצרת של רצף הפאקואמולסיפיקציה:

1. אלחוש והרחבת האישון.
2. יצירת חתך בקרנית שקופה.
3. קפסולורקסיס (CCC).
4. פאקואמולסיפיקציה של גרעין העדשה.
5. השקיה ושאיבה (I/A).
6. השתלת עדשה תוך-עינית (IOL).

שלב 1: הכנה והרדמה

המטופל מובא לחדר הניתוח והעין מוכנה באמצעות חיטוי. מוזלפות טיפות הרדמה מקומיות, ולעיתים מוזרקת גם הרדמה קלה לתוך הלשכה הקדמית - החלל הפנימי והמלא בנוזל שבין הקרנית לקשתית ולעדשה - כדי להבטיח שהניתוח יהיה נוח וללא כאב.

שלב 2: פתיחת חתך זעיר בקרנית

אני יוצר חתך זעיר, בדרך כלל של כ-2-3 מ"מ, בשולי הקרנית השקופה. דרך החתך הזה מתבצע כל שאר הניתוח, ובסופו הוא נסגר מעצמו ללא צורך בתפרים.

שלב 3: פתיחת קופסית העדשה

אני פותח בעדינות חלון עגול בקופסית הדקה העוטפת את העדשה הטבעית, כדי לאפשר גישה לגרעין העכור שבתוכה.

שלב 4: פירוק והוצאת העדשה העכורה (פאקואמולסיפיקציה)

באמצעות מכשיר המפעיל אנרגיית אולטרסאונד עדינה, אני מפרק את העדשה העכורה לחלקים קטנים ושואב אותם החוצה. אני משתמש בטכניקת ה-Chopping, המפרקת את גרעין העדשה ביעילות תוך שימוש באנרגיית אולטרסאונד מינימלית - מה שמסייע להגן על רקמות העין העדינות. לאחר הוצאת הגרעין המרכזי, אני מסיר בעדינות גם את שאריות הקליפה החיצונית הרכה יותר.

שלב 5: השתלת העדשה החדשה

עדשה תוך-עינית מתקפלת מוזרקת דרך אותו חתך זעיר אל תוך שק הקופסית, שם היא נפתחת ומתמקמת במקום העדשה הטבעית שהוסרה.

שלב 6: סיום הניתוח

אני מוודא שהחתך אטום היטב, לרוב ללא צורך בתפרים, ומטפטף טיפות אנטיביוטיקה ונוגדות דלקת לסיום.

ניתוח קטרקט בסיוע לייזר פמטו-שנייה (FLACS)

ב-Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery, או FLACS, נעשה שימוש בלייזר מתקדם המונחה על-ידי מחשב לביצוע חלק מהשלבים הראשוניים של הניתוח בדיוק רב - פתיחת קופסית העדשה ופירוק ראשוני של הגרעין - עוד לפני תחילת הפאקואמולסיפיקציה. בבית החולים הדסה קיימת טכנולוגיית לייזר מתקדמת מסוג זה, ואני ממליץ עליה למטופליי: הלייזר מוסיף דיוק לשלבים החשובים של הניתוח ומפחית את אנרגיית האולטרסאונד הנדרשת בתוך העין.

בהרחבה: ניתוח קטרקט בלייזר (FLACS) — מה ההבדל ולמי זה מתאים

7. הטיפול לאחר הניתוח: תוכנית תרופתית והנחיות להחלמה

כל ההנחיות לאחר הניתוח מרוכזות גם בדף נפרד: מה אסור לעשות אחרי ניתוח קטרקט — הנחיות ולוח טיפות

הראייה צפויה להשתפר בהדרגה במהלך החודש שלאחר הניתוח. הטיפול התרופתי המקומי חיוני להחלמה טובה ומהירה, ולכן חשוב מאוד להקפיד עליו במלואו - גם כאשר הראייה כבר מרגישה תקינה.

אילו טיפות מטפטפים אחרי ניתוח קטרקט? תוכנית טיפוסית להפחתה הדרגתית (Tapering)

לאחר הניתוח נרשמות בדרך כלל שלוש טיפות עיניים, שתדירות השימוש בכל אחת מהן מופחתת בהדרגה לאורך כארבעה שבועות. להלן דוגמה ללוח טיפול טיפוסי - יש להקפיד תמיד על ההוראות הספציפיות שקיבלתם מהמנתח שלכם, שכן התוכנית עשויה להשתנות בהתאם למאפייני הניתוח והעין:

כאבים אחרי ניתוח קטרקט

ניתן לקחת משככי כאבים במידת הצורך - אקמול, אופטלגין או נורופן (Nurofen) - בהיעדר רגישות ידועה לתרופה.

ביום הניתוח

• מומלץ לנוח בבית; אין הגבלה בתנועה.
• אין להתקלח ביום הניתוח.
• יש להגן על העין באמצעות מגן (shield) עד למחרת בבוקר, ועוד שני לילות נוספים בזמן השינה.
• מותר להתכופף ולהרים משאות לא כבדים.

מה אסור לעשות אחרי ניתוח קטרקט?

• יש להימנע ממצבים שבהם העין עלולה להיחבל - למשל בעת משחק עם ילדים קטנים, חיות מחמד או כדור.
• יש להימנע מספורט הכרוך בסיכון לחבלה למשך חודש לפחות.
• יש להתקלח עם הראש לאחור, כדי למנוע חדירת מים לעין, במשך שבוע.
• אין להיכנס לבריכה, לים, למקווה או למים עומדים במשך חודש.

היגיינה וטיפול בעין בתקופת ההחלמה

• אין לגעת בעין ואין לגרד אותה.
• ניתן לנקות הפרשות באמצעות פדים סטריליים לעפעפיים, הנמכרים בבתי מרקחת.
• יש לרחוץ ידיים היטב לפני הזלפת כל טיפה.
• יש להמתין לפחות 5 דקות בין טיפות מסוגים שונים.
• יש להזליף את הטיפות מבלי שפיית הבקבוק תיגע בעין, בעפעפיים או בריסים. אם קשה להזליף, מומלץ לעשות זאת בשכיבה.

8. טכנולוגיות של עדשות תוך-עיניות ואפשרויות השתלה

טבלת השוואה ושאלות נפוצות על בחירת העדשה: סוגי עדשות בניתוח קטרקט

ניתוח קטרקט אינו רק פעולה שמטרתה להחזיר שקיפות לעין; הוא גם ניתוח תשבורתי המותאם באופן אישי. כאשר העדשה הטבעית העכורה מוסרת, יש להחליף אותה בשתל מלאכותי קבוע הנקרא עדשה תוך-עינית - Intraocular Lens, או IOL.

חומרים ועיצוב מודרניים של ה-IOL

עדשות IOL מודרניות עשויות מחומרים רכים וגמישים - בעיקר אקריל, ולעיתים סיליקון - המאפשרים לקפל אותן ולהזריק אותן דרך חתך זעיר. החומרים עמידים מאוד ומתוכננים להישאר שקופים בתוך העין לאורך כל החיים. אצל מטופלים שעלולים להזדקק בעתיד לניתוח רשתית עם שמן סיליקון, אני נמנע בדרך כלל מהשתלת עדשת סיליקון, מאחר שהשמן עלול להידבק אליה ולפגוע בראייה.

גם לעיצוב העדשה יש חשיבות קלינית: שוליים אחוריים חדים ומרובעים, הנפוצים כיום, מפחיתים משמעותית את הסיכון לעכירות מאוחרת של הקופסית האחורית (PCO) בהשוואה לעיצובים ישנים יותר; ועיצוב אופטי "אספרי" משפר את חדות הראייה ואת הראייה בתנאי תאורה חלשה, כגון נהיגה בלילה.

סיווג העדשות התוך-עיניות (IOL): בחירת טווח המיקוד

למנתחים יש כיום מגוון רחב של פלטפורמות IOL, המאפשרות להתאים את התוצאה הראייתית לאורח החיים, לקריירה ולתחביבים האישיים של המטופל.

באופן כללי ניתן לחשוב על שלוש קבוצות עיקריות:

• עדשות מונופוקליות: מוקד חד יחיד, בדרך כלל למרחק; ברוב המקרים נדרשים משקפי קריאה.
• עדשות לתיקון צילינדר: עדשות טוריות המיועדות לתקן צילינדר קיים.
• עדשות פרימיום לתיקון פרסביופיה: אפשרויות מולטיפוקליות ו-EDOF המספקות טווחי ראייה נוספים.

1. עדשות מונופוקליות - האפשרות המסורתית

עדשות מונופוקליות מיועדות לספק ראייה חדה מאוד ובעלת ניגודיות גבוהה במרחק מוקד יחיד - בדרך כלל הן מכוונות לראייה למרחק, כלומר לאמטרופיה (emmetropia).

כיצד זה עובד: אם שתי העיניים מכוונות לאמטרופיה למרחק, צפויה ראייה חדה וטובה לנהיגה, לצפייה בטלוויזיה ולהליכה. עם זאת, מכיוון שעדשה מונופוקלית אינה יכולה לשנות את צורתה ולבצע אקומודציה, בדרך כלל יהיה צורך במשקפי קריאה גם למשימות ביניים - כגון שימוש במחשב או בישול - וגם למשימות קרובות, כגון קריאת ספר, שימוש בטלפון או תפירה.

מיקוד למיופיה: מטופלים שהיו קצרי-ראייה במשך כל חייהם ונהנו מקריאה ללא משקפיים יכולים לבחור לכוון עדשות מונופוקליות לראייה לקרוב - כלומר למיופיה. במצב זה הם יוכלו לקרוא ללא משקפיים, אך יזדקקו למשקפיים לראייה למרחק, למשל לנהיגה ולפעילות מחוץ לבית.

2. עדשות טוריות - תיקון צילינדר

צילינדר הוא מצב שכיח שבו קימור הקרנית אינו אחיד - בדומה יותר לצורת כדור רוגבי מאשר לכדור עגול - ולכן האור אינו מתמקד באופן שווה בכל הצירים, והראייה מטושטשת בכל המרחקים. לכ-40% מהמטופלים העוברים ניתוח קטרקט יש צילינדר קרנייתי של 1.00 דיופטר או יותר, ואצל כ-15% עד 20% מדובר בצילינדר משמעותי של 1.50 דיופטר ומעלה - רמה המצדיקה בדרך כלל שימוש בעדשה טורית ייעודית.

כיצד הן פועלות: עדשות IOL סטנדרטיות אינן מתקנות צילינדר. IOL טורית היא עדשה ייעודית בעלת כוחות מיקוד שונים בכיוונים שונים. במהלך הניתוח אני מיישר את הסימונים שעל העדשה הטורית בדיוק רב לציר הצילינדר הקרנייתי של המטופל.

חשיבות היישור: הדיוק קריטי. עבור כל מעלה אחת שבה העדשה הטורית מסתובבת מחוץ לציר המתוכנן, היא מאבדת בקירוב 3% מכוח תיקון הצילינדר שלה. אני משתמש לעיתים במערכות הכוונה מתקדמות במהלך הניתוח כדי להשיג מיקום מדויק ככל האפשר.

לחסרונות ולמגבלות של עדשה טורית — ראו שאלה 7 בפרק השאלות הנפוצות.

קושי בראייה לקרוב לאחר ניתוח קטרקט, כשהיעד הוא ראייה למרחק

מטופלים שבחרו בעדשה מונופוקלית - רגילה או טורית - הממוקדת לראייה למרחק עשויים לגלות שהם זקוקים למשקפי קריאה לאחר הניתוח. זוהי תוצאה צפויה של סוג העדשה, ולא סיבוך. חלק מהמטופלים מגלים לאורך זמן שהתלות במשקפי הקריאה מטרידה יותר משציפו. הפתרון הפשוט והנפוץ ביותר הוא הרכבת משקפי קריאה; למי שמעוניין להפחית את התלות במשקפיים גם לאחר הניתוח, קיימות שיטות ייעודיות לתיקון פרסביופיה, המפורטות בהמשך.

מטופלים שאינם מרוצים מהתוצאה הרפרקטיבית לאחר ניתוח קטרקט - למשל שארית תשבורתית גדולה מהצפוי בכל אחד מהמרחקים - אינם צריכים להשלים עם התוצאה. קיימות שתי גישות עיקריות לתיקון: ניתוח לייזר משלים על הקרנית (PRK או LASIK) להתאמה עדינה של המיקוד, או הוספת עדשה תוך-עינית משלימה (piggyback IOL) מעל העדשה הקיימת, מבלי להסיר אותה. במקרים נבחרים ניתן גם לשקול החלפה ניתוחית של העדשה התוך-עינית עצמה. הבחירה המתאימה תלויה בגורם לשארית התשבורתית ובמאפייני העין, ומומלץ להתייעץ עם המנתח.

3. שיטות לתיקון פרסביופיה

מי שמעוניין להפחית את התלות במשקפי הקריאה - ולא רק להסתפק בתיקון הצילינדר או בראייה חדה למרחק - יכול לשקול אחת מהשיטות הבאות.

מונוויז׳ן בפסאודופקיה

מונוויז׳ן (monovision) היא טכניקה מותאמת אישית שנועדה להפחית תלות במשקפיים באמצעות עדשות מונופוקליות סטנדרטיות.

כיצד זה עובד: אני משתיל עדשה הממוקדת למרחק בעין הדומיננטית ועדשה הממוקדת לקרוב בעין הלא-דומיננטית.

התוצאה: המוח משלב באופן טבעי את שתי התמונות, כך שעין אחת מספקת בעיקר ראייה למרחק והעין השנייה מספקת בעיקר ראייה לקרוב.

וריאציות: במונוויז׳ן מסורתי יוצרים הפרש גדול יותר במיקוד, כמינוס 1.50 עד מינוס 2.50 דיופטר. הדבר יכול לספק ראייה טובה מאוד לקרוב, אך עלול להפחית מעט את תפיסת העומק. מיני-מונוויז׳ן, או מונוויז׳ן מותאם, משתמש בהפרש מתון יותר של כמינוס 0.50 עד מינוס 1.50 דיופטר; כך נשמרת טוב יותר תפיסת העומק ועדיין מתקבלת ראייה טובה בטווח הביניים, למשל למחשב.

עדשות מולטיפוקליות - עדשות פרימיום ביפוקליות וטריפוקליות

עדשות תוך-עיניות מולטיפוקליות (MFIOLs) נועדו לספק ראייה ברורה במספר מרחקים בו-זמנית וכך להפחית באופן משמעותי - ולעיתים אף לבטל - את התלות במשקפיים.

כיצד הן פועלות: עדשות אלה משתמשות בטבעות קונצנטריות דיפרקטיביות או רפרקטיביות על פני האופטיקה. הטבעות מפצלות פיזית את האור הנכנס: חלק מקרני האור ממוקדות למרחק, וחלקן לטווח הביניים או לקרוב. עדשות טריפוקליות מודרניות, כגון Alcon PanOptix, מספקות שלוש נקודות מיקוד מובחנות: למרחק, לטווח ביניים - מרחק מחשב - ולקרוב - מרחק קריאה.

חסרונות: פיצול האור גורם באופן מובנה לאובדן מסוים של רגישות לניגודיות, ולכן תמונות עשויות להיראות מעט עמומות יותר בחדרים חשוכים. בנוסף, הטבעות הקונצנטריות עלולות לגרום לתופעות אופטיות הנקראות dysphotopsias, ובהן סנוור, הילות והתפזרויות אור דמויות-כוכב סביב מקורות אור, במיוחד בנהיגה בלילה.

בחירת מטופלים: MFIOLs הן עדשות פרימיום הדורשות עין בריאה מאוד. הן אינן מומלצות למטופלים עם מחלת עין יבשה קיימת, צלקות בקרנית, גלאוקומה מתקדמת, ניוון מקולרי או ממברנות אפירטינליות, משום שמצבים אלה עלולים להוסיף לפגיעה ברגישות לניגודיות ולהוביל לתוצאה ראייתית שאינה מספקת.

עדשות EDOF - עומק מוקד מורחב

עדשות Extended Depth of Focus - EDOF - הן התקדמות מודרנית בטכנולוגיות המיועדות להפחית תלות במשקפיים עקב פרסביופיה.

כיצד הן פועלות: במקום לפצל את האור למספר מוקדים נפרדים ומובחנים, כפי שקורה בעדשות מולטיפוקליות, עדשות EDOF משתמשות בעיצובים דיפרקטיביים או לא-דיפרקטיביים ייעודיים - למשל Vivity של Alcon או Symfony של J&J - כדי למתוח ולהאריך את המוקד היחיד של העין וכך ליצור טווח ראייה רציף ומורחב.

טווח הראייה: עדשות EDOF מספקות ראייה מצוינת ובעלת ניגודיות גבוהה למרחק ולטווח הביניים - למשל ללוח המחוונים, למחשב ולמשטח העבודה - עם פחות הילות וסנוור בהשוואה לעדשות מולטיפוקליות מסורתיות. בעיצובים הלא-דיפרקטיביים, כגון Vivity, פרופיל הראייה בנהיגה בלילה דומה במידה רבה לזה של עדשות מונופוקליות סטנדרטיות; בעיצובים הדיפרקטיביים, כגון Symfony, הילות וסנוור שכיחים יותר מאשר בעדשה מונופוקלית, אם כי פחות מאשר בעדשה טריפוקלית.

ראייה לקרוב: מכיוון שהמוקד מוארך ולא מפוצל לנקודת קרוב ייעודית, עדשות EDOF מספקות ראייה בינונית לקרוב. מטופלים רבים יכולים לקרוא טקסט גדול בנוחות, אך עשויים להזדקק למשקפי קריאה חלשים לטקסט קטן מאוד או לקריאה בתאורה חלשה. כדי לשפר את הראייה לקרוב, מנתחים מסוימים משלבים מיני-מונוויז׳ן עם עדשות EDOF ומכוונים את העין הלא-דומיננטית למיופיה קלה מאוד של כמינוס 0.50 דיופטר.

9. מהו "קטרקט משני"? עכירות הקופסית האחורית (PCO)

בקצרה, עם שאלות נפוצות על הטיפול: קטרקט משני וטיפול בלייזר YAG

אחת מאי-ההבנות השכיחות ביותר בקרב מטופלים עם קטרקט נוגעת למושג "קטרקט משני".

העובדה הרפואית: לא ניתן לפתח קטרקט נוסף לאחר הסרת העדשה הטבעית

לאחר שהעדשה הטבעית העכורה מוסרת בניתוח ומוחלפת בעדשה תוך-עינית מלאכותית, הקטרקט המקורי אינו יכול לצמוח מחדש. העדשה התוך-עינית המלאכותית היא שתל קבוע ואינה יכולה לפתח מחדש את הקטרקט של העדשה הטבעית שהוסרה.

עם זאת, אצל חלק מהמטופלים עלול להתפתח טשטוש הדרגתי חודשים או שנים לאחר ניתוח קטרקט שהיה מוצלח בתחילה. מצב זה נקרא מבחינה רפואית Posterior Capsule Opacification - PCO - עכירות הקופסית האחורית, ולעיתים מכונה בשפה היומיומית "קטרקט משני" או "עכירות הקופסית".

המנגנון של PCO - רצף התהליך

• תאי אפיתל שאריתיים של העדשה (Lens Epithelial Cells, LECs) נשארים לאחר הניתוח.
• התאים מתרבים, נודדים ועוברים מטפלזיה פיברוטית/מיופיברובלסטית.
• נוצרות פניני אלשניג (Elschnig Pearls) - תאי Wedl נפוחים דמויי-שלפוחית - ו/או קימוט פיברוטי הגורם לפיזור אור ולעיוות ראייתי.
• בסופו של התהליך מתפתחת עכירות של ציר הראייה המרכזי על פני הקופסית האחורית.

המנגנון הביולוגי של PCO

בניתוח קטרקט המנתח פותח בזהירות את החלק הקדמי של קופסית העדשה הטבעית, אך משאיר את הצדדים ואת החלק האחורי של הקופסית - שק הקופסית - שלמים, כדי שיתמכו בעדשה התוך-עינית החדשה.

למרות שטיפה וליטוש יסודיים של הקופסית במהלך הניתוח, מספר קטן של תאי אפיתל מיקרוסקופיים חיים של העדשה (LECs) נותרים באופן בלתי נמנע מחוברים למשטח הפנימי של הקופסית. עם הזמן התאים הללו יכולים לעבור את התהליכים הבאים:

1. התרבות ונדידה: התאים מתרבים ונודדים על פני הקופסית האחורית השקופה, מאחורי האופטיקה של העדשה המלאכותית.
2. מטפלזיה: תאי האפיתל יכולים להפוך למיופיברובלסטים ולהתחיל לייצר ולהפריש מטריקס של רקמה פיברוטית וקולגן.
3. קימוט ועכירות: כאשר מטריקס הקולגן הפיברוטי מתכווץ, נוצרים קמטים מיקרוסקופיים ועכירות פיזית על הקופסית האחורית. הדבר מעוות את מסלול האור הנכנס ויכול לגרום לתסמינים הדומים לאלה של הקטרקט המקורי.

דפוסים חזותיים של PCO

• פניני אלשניג (Elschnig Pearls): דפוס קלאסי שבו תאי LEC מתרבים ויוצרים צברים של תאים שקופים ונפוחים דמויי-שלפוחית, המכונים גם תאי Wedl. הם נראים כמו פנינים זעירות הפזורות על הקופסית האחורית, מפזרים אור ופוגעים באיכות התמונה.
• מטפלזיה פיברוטית: יריעה או טבעת לבנה וצפופה של רקמה פיברוטית, לעיתים קשורה להתכווצות או פימוזיס של הקופסית הקדמית, המכסה ישירות את ציר הראייה המרכזי.

שכיחות וגורמי סיכון

בזכות עיצובים מודרניים של IOL - במיוחד חומרים אקריליים הידרופוביים ושוליים אחוריים מרובעים וחדים - שיעור ה-PCO ירד באופן משמעותי.

• במחקרים ישנים עם עדשות בעלות שוליים מעוגלים דווח על שיעורי PCO של כ-3% עד 53% בתוך שלוש שנים מהניתוח.
• בניסויים קליניים מודרניים עם עדשות הידרופוביות בעלות שוליים מרובעים דווח על שיעורים נמוכים יותר: עד 18.6% לאחר 3 שנים ועד 22.6% לאחר 5 שנים מהניתוח.

גורמי סיכון ל-PCO כוללים:

• גיל צעיר: בילדים ובצעירים תגובת הריפוי חזקה והתרבות התאים פעילה יותר, ולכן שיעורי PCO גבוהים משמעותית.
• היסטוריה של אובאיטיס או דלקת תוך-עינית: דלקת כרונית מעודדת נדידת תאים ומטפלזיה.
• תסמונת פסאודואקספוליאציה: מצב מערכתי הקשור לזונולות שבריריות ולחוסר יציבות מוגבר של הקופסית.
• ניקוי קורטקס לא מלא: השארת שיירי קורטקס משמעותיים לאחר הניתוח מספקת מצע עשיר להתרבות תאים.
• קפסולורקסיס גדול יותר: אם הפתח בקופסית הקדמית גדול מהאופטיקה של ה-IOL, הקופסית אינה יכולה לעטוף היטב את שולי העדשה, ולכן נפגע אפקט המחסום הפיזי של השוליים המרובעים.
• חומר ה-IOL ושוליים מעוגלים: עדשות PMMA או סיליקון בעלות שוליים מעוגלים קשורות לשיעורי PCO גבוהים יותר בהשוואה לעדשות אקריליות הידרופוביות בעלות שוליים מרובעים.

הערה: מחקרים המובאים במדריך מציינים שלא נמצא הבדל בשיעורי PCO על סמך שימוש ממושך בטיפות קורטיקוסטרואידים או בטיפות נוגדות דלקת שאינן סטרואידליות (NSAIDs) לאחר הניתוח.

10. קפסולוטומיה אחורית בלייזר YAG - טיפול בקטרקט משני

אם מתפתחת עכירות של הקופסית האחורית (PCO), ניתן לטפל בה בקלות, ללא כאב ובאופן קבוע במסגרת מרפאתית, באמצעות פעולת לייזר לא פולשנית הנקראת קפסולוטומיה אחורית בלייזר Nd:YAG. הלייזר יוצר פתח מרכזי ומדויק בקופסית האחורית העכורה, כדי לפנות את ציר הראייה, מבלי לפגוע בעדשה התוך-עינית. שיעור ההצלחה גבוה מאוד ועולה על 95%, עם שיפור מיידי בבהירות הראייה.

מתי מבצעים את הפעולה

קפסולוטומיה ב-YAG מתאימה כאשר ה-PCO פוגע בחדות הראייה או גורם לסנוור והילות המפריעים לקריאה, לנהיגה או לעבודה, וכן כאשר העכירות מונעת מעקב תקין אחר הרשתית ועצב הראייה. הפעולה בטוחה מאוד; במקרים נדירים - כגון דלקת תוך-עינית פעילה או גלאוקומה שאינה מאוזנת - יש לייצב את המצב לפני ביצוע הלייזר.

איך זה מתבצע

הפעולה נמשכת כחמש דקות, ללא כאב, במרפאת רופא העיניים - בדרך כלל לאחר טיפות להרחבת האישון ולהורדת לחץ, ולעיתים תוך שימוש בעדשת מגע מייצבת. לאחר הפעולה ממתינים במרפאה כ-30 עד 60 דקות לבדיקת הלחץ התוך-עיני. בשל טיפות ההרחבה, הראייה בעין המטופלת עלולה להיות מטושטשת למשך מספר שעות, ולכן אין לנהוג באותו יום; ניתן לחזור לקריאה ולפעילות רגילה אחרת לאחר שההרחבה חולפת. בימים שלאחר הפעולה עשויים להופיע מספר כתמים צפים חדשים בשדה הראייה - תופעה שפירה וחולפת.

סיכונים אפשריים

קפסולוטומיה ב-YAG בטוחה מאוד, אך ככל פעולה רפואית כרוכה בסיכונים נדירים: עלייה זמנית בלחץ התוך-עיני היא הסיבוך השכיח ביותר, ולרוב מגיבה היטב לטיפות. בצקת מקולרית קלה ופגיעה זעירה בעדשה התוך-עינית נדירות יותר. הסיבוך הנדיר אך המשמעותי ביותר הוא קרע או היפרדות רשתית - ולכן יש לפנות בהקדם אם מופיעות פתאום הרבה נקודות צפות חדשות, הבזקי אור או צל כהה בשדה הראייה.

11. שאלות נפוצות למטופלים עם קטרקט

שאלה 1: האם ניתוח קטרקט כואב?

לא. ניתוח קטרקט מבוצע בהרדמה מקומית שטחית, באמצעות טיפות וג׳ל מאלחשים, ולעיתים משולב עם חומר הרגעה קל כדי לסייע למטופל להירגע. ייתכן שתרגישו תחושה קלה של נוזל קר או לחץ עדין על העין, אך לא אמור להיות כאב. מטופלים רבים מופתעים מהמהירות ומהנוחות של הפעולה.

שאלה 2: האם קטרקט יכול לחזור לאחר הניתוח?

לא. לאחר שהעדשה הטבעית הוסרה, הקטרקט המקורי אינו יכול לצמוח מחדש. העדשה המלאכותית החדשה - IOL - אינה העדשה הטבעית שהתעכרה. אם הראייה נעשית מטושטשת חודשים או שנים לאחר הניתוח, הסיבה השכיחה היא עכירות של הקופסית האחורית (PCO) - עכירות של הממברנה שמאחורי העדשה - מצב נפוץ וניתן לטיפול.

שאלה 3: מהי "ראייה שנייה"?

"ראייה שנייה" היא שיפור זמני בראייה לקרוב שיכול להתרחש במהלך התפתחות קטרקט גרעיני. התקשות גרעין העדשה מגדילה את כוח השבירה שלו, גורמת לעין להיות קצרת-ראייה יותר, ולכן אנשים שבעבר נזקקו למשקפי קריאה יכולים לפתע לקרוא בלעדיהם. עם המשך התקדמות הקטרקט והעכירות, גם הראייה לקרוב וגם הראייה למרחק נעשות לבסוף מטושטשות.

שאלה 4: כמה זמן נמשכת ההחלמה מניתוח קטרקט?

רוב המטופלים מבחינים בשיפור משמעותי בראייה בתוך 24 עד 48 שעות מהניתוח, אף שבתקופת ההחלמה הראשונית תקין לחוות תחושת גרגיריות קלה, אדמומיות וטשטוש. העין מחלימה באופן מלא והראייה מתייצבת בדרך כלל בתוך כ-3 עד 4 שבועות, ואז ניתן להתאים משקפיים חדשים אם יש צורך.

שאלה 5: האם ניתן למנוע קטרקט באמצעות ויטמינים או שינוי תזונתי?

לא הוכח כי ויטמין, תוסף תזונה או טיפות עיניים יכולים למנוע היווצרות קטרקט או להאט את התקדמותו לאחר שהחל. תזונה עשירה בנוגדי חמצון, כגון ירקות עליים וירקות צבעוניים, טובה לבריאות העיניים הכללית, אך המחקרים המדעיים הנרחבים המוזכרים במדריך אינם תומכים ביכולת למנוע קטרקט באמצעות תוספים או טיפות.

שאלה 6: האם אפשר לנתח קטרקט בשתי העיניים באותו זמן?

בדרך כלל מנתחים מעדיפים לנתח עין אחת בכל פעם ולהפריד בין הניתוחים בכשבוע עד שבועיים. כך ניתן לוודא שהעין הראשונה החלימה ויש בה ראייה תפקודית לפני שמנתחים את העין השנייה, ובמקביל לצמצם את הסיכון הנדיר מאוד לסיבוכים דו-צדדיים.

שאלה 7: מה החסרונות של עדשה טורית?

עדשה טורית היא פתרון יעיל מאוד לתיקון צילינדר, אך כמו לכל פתרון, יש לה מגבלות שכדאי להכיר מראש:

• עלות: עדשה טורית כרוכה בתשלום נוסף לעומת עדשה מונופוקלית רגילה.
• סיבוב העדשה: בימים ובשבועות הראשונים העדשה עלולה להסתובב מעט מהציר המתוכנן, ואז היא מאבדת חלק מהתיקון (כ-3% לכל מעלה). במיעוט קטן של המקרים נדרשת פעולה קצרה להחזרת העדשה לציר הנכון.
• שארית צילינדר: התוצאה תלויה בדיוק המדידות לפני הניתוח, ולעיתים נותרת שארית קטנה של צילינדר, שניתן לתקן במשקפיים או בלייזר משלים.
• אינה מתקנת את הראייה לקרוב: עדשה טורית מונופוקלית ממוקדת למרחק אחד, ולכן בדרך כלל עדיין יידרשו משקפי קריאה — אלא אם נבחרה עדשה טורית מולטיפוקלית או EDOF.
• אינה מתאימה לכל עין: בצילינדר בלתי סדיר — למשל בקרטוקונוס מתקדם או לאחר צלקות בקרנית — עדשה טורית עשויה שלא להיות הבחירה המתאימה.

אצל רוב המטופלים עם צילינדר משמעותי, היתרון — ראייה חדה יותר ופחות תלות במשקפיים — עולה בבירור על המגבלות. ההחלטה מתקבלת יחד עם המנתח, על סמך המדידות לפני הניתוח.

שאלה 8: מה אסור לעשות אחרי ניתוח קטרקט?

בשבועות הראשונים חשוב לשמור על העין: לא לגעת בה ולא לגרד אותה; להגן עליה במגן בלילה הראשון ובשני הלילות שאחריו; לא להתקלח ביום הניתוח, ובשבוע שאחריו להתקלח עם הראש לאחור כדי שמים לא ייכנסו לעין; לא להיכנס לבריכה, לים, למקווה או למים עומדים במשך חודש; ולהימנע מספורט ומפעילות שבהם העין עלולה להיחבל במשך חודש לפחות. מותר להתכופף ולהרים משאות לא כבדים. וחשוב מכול — להמשיך בטיפות בדיוק לפי התוכנית, גם כשהראייה כבר טובה. אלו הנחיות כלליות; יש לפעול תמיד לפי ההנחיות שקיבלתם מהמנתח שלכם. ההנחיות המלאות ולוח הטיפות ←

ההבדל המרכזי: קטרקט לעומת "קטרקט משני"

לסיכום, חשוב להבחין בין שני המצבים אצל מטופלים המתכוננים לניתוח או מחלימים ממנו:

• קטרקט ראשוני: עכירות של העדשה הטבעית של העין. הטיפול הוא הסרה ניתוחית של העדשה והחלפתה בשתל מלאכותי - IOL. לאחר שהעדשה הטבעית הוסרה, אותו ניתוח להסרת העדשה הטבעית אינו מתבצע שוב באותה עין.
• "קטרקט משני" - PCO: עכירות של הממברנה השקופה - שק הקופסית - המחזיקה את העדשה המלאכותית במקומה, הנגרמת מנדידת תאים מיקרוסקופיים. הטיפול מתבצע במרפאה, בתוך פחות מחמש דקות, באמצעות לייזר Nd:YAG לא פולשני. הלייזר יוצר פתח קבוע בממברנה, ולאחר הטיפול ה-PCO אינו אמור לחזור באותו אזור שנפתח.

אם אתם חווים שינוי כלשהו בראייה, מומלץ לקבוע בדיקת עיניים מקיפה אצל רופא עיניים. ניתוחי הקטרקט המתקדמים וטכנולוגיות עדשות הפרימיום הקיימות כיום מציעים אפשרות משמעותית לשיקום הראייה ולעיתים להשגת איכות ראייה טובה מאוד לאחר הניתוח.