Si votre vue redevient floue des mois ou des années après une opération de la cataracte réussie, la cause la plus fréquente est la « cataracte secondaire » : une opacification de la capsule qui maintient l’implant. Ce n’est pas une cataracte qui revient, et son traitement est simple : une courte séance de laser YAG en consultation. Le Dr Stern réalise ce traitement à l’hôpital Hadassah Ein Kerem.
L'un des malentendus les plus fréquents chez les patients atteints de cataracte concerne la notion de « cataracte secondaire ».
Le fait médical : impossible de développer une nouvelle cataracte après le retrait du cristallin naturel
Une fois le cristallin naturel opacifié retiré chirurgicalement et remplacé par une lentille intraoculaire artificielle, la cataracte d'origine ne peut pas repousser. La lentille artificielle est un implant permanent et chimiquement stable, et n'est pas la cataracte naturelle qui a été retirée.
Cependant, chez certains patients, un flou progressif peut se développer des mois ou des années après une chirurgie de la cataracte initialement réussie. Cette affection est médicalement appelée opacification de la capsule postérieure (OCP - Posterior Capsule Opacification, PCO), et est parfois désignée dans le langage courant par « cataracte secondaire » ou « opacification de la capsule ».
Le mécanisme de l'OCP - la séquence du processus
- Des cellules épithéliales résiduelles du cristallin (CEC) subsistent après l'intervention.
- Les cellules prolifèrent, migrent et subissent une métaplasie fibreuse/myofibroblastique.
- Des perles d'Elschnig se forment - des cellules de Wedl gonflées, en forme de vésicules - et/ou un plissement fibreux se produit, provoquant une diffusion lumineuse et une distorsion visuelle.
- Finalement, une opacification de l'axe visuel central se développe sur la capsule postérieure.
Le mécanisme biologique de l'OCP
Lors de la chirurgie de la cataracte, le chirurgien ouvre soigneusement la partie antérieure de la capsule du cristallin naturel, mais laisse intacts les côtés et la partie postérieure de la capsule - le sac capsulaire - afin qu'ils soutiennent la nouvelle lentille intraoculaire.
Malgré un nettoyage et un polissage minutieux de la capsule pendant l'intervention, un petit nombre de cellules épithéliales microscopiques et viables du cristallin (CEC) restent inévitablement fixées à la surface interne de la capsule. Avec le temps, ces cellules peuvent subir les processus suivants :
- Prolifération et migration : les cellules prolifèrent et migrent sur la capsule postérieure transparente, derrière l'optique de la lentille artificielle.
- Métaplasie : les cellules épithéliales peuvent se transformer en myofibroblastes et commencer à déposer une matrice de tissu fibreux et de collagène.
- Plissement et opacification : à mesure que la matrice de collagène fibreux se contracte, des plis microscopiques et une opacification physique se forment sur la capsule postérieure. Cela déforme le trajet de la lumière entrante et peut provoquer des symptômes similaires à ceux de la cataracte d'origine.
Aspects visuels de l'OCP
- Perles d'Elschnig : un motif classique dans lequel les CEC prolifèrent et forment des amas de cellules transparentes, gonflées et en forme de vésicules, également appelées cellules de Wedl. Elles apparaissent comme de minuscules perles dispersées sur la capsule postérieure, diffusant la lumière et dégradant la qualité de l'image.
- Métaplasie fibreuse : une nappe ou un anneau blanc et dense de tissu fibreux, parfois associé à une contraction ou un phimosis de la capsule antérieure, recouvrant directement l'axe visuel central.
Incidence et facteurs de risque
Grâce aux conceptions modernes de LIO - notamment les matériaux acryliques hydrophobes et les bords postérieurs nets et carrés - le taux d'OCP a considérablement diminué.
- Les anciennes études portant sur des lentilles à bords arrondis rapportaient des taux d'OCP d'environ 3 % à 53 % dans les trois ans suivant l'intervention.
- Les essais cliniques modernes portant sur des lentilles hydrophobes à bords carrés rapportent des taux plus faibles : jusqu'à 18,6 % après 3 ans et jusqu'à 22,6 % cinq ans après l'intervention.
Les facteurs de risque d'OCP comprennent :
- Jeune âge : chez les enfants et les jeunes, la réponse cicatricielle est plus forte et la prolifération cellulaire plus active, entraînant des taux d'OCP significativement plus élevés.
- Antécédents d'uvéite ou d'inflammation intraoculaire : l'inflammation chronique favorise la migration cellulaire et la métaplasie.
- Syndrome de pseudo-exfoliation : une affection systémique associée à des zonules fragiles et à une instabilité capsulaire accrue.
- Nettoyage incomplet du cortex : le fait de laisser des résidus corticaux importants après l'intervention fournit un substrat riche pour la prolifération cellulaire.
- Capsulorhexis plus grand : si l'ouverture de la capsule antérieure est plus grande que l'optique de la LIO, la capsule ne peut pas envelopper étroitement les bords de la lentille, ce qui altère l'effet de barrière physique du bord carré.
- Matériau de la LIO et bords arrondis : les lentilles en PMMA ou en silicone à bords arrondis sont associées à des taux d'OCP plus élevés que les lentilles acryliques hydrophobes à bords carrés.
Remarque : les études citées dans ce guide indiquent qu'aucune différence dans les taux d'OCP n'a été constatée en fonction d'une utilisation prolongée de collyres corticostéroïdiens ou de collyres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) après l'intervention.
Capsulotomie postérieure au laser YAG - traiter la cataracte secondaire
En cas de développement d'une opacification de la capsule postérieure (OCP), elle peut être traitée facilement, sans douleur et de façon durable en cabinet, au moyen d'une procédure laser non invasive appelée capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG. Le laser crée une ouverture centrale précise dans la capsule postérieure opacifiée, afin de libérer l'axe visuel, sans toucher la lentille intraoculaire. Le taux de réussite est très élevé, dépassant 95 %, avec une amélioration immédiate de la netteté visuelle.
Quand réaliser l'intervention
La capsulotomie YAG est indiquée lorsque l'OCP altère l'acuité visuelle ou provoque un éblouissement et des halos gênant la lecture, la conduite ou le travail, ainsi que lorsque l'opacité empêche une surveillance correcte de la rétine et du nerf optique. La procédure est très sûre ; dans de rares cas - comme une inflammation intraoculaire active ou un glaucome non équilibré -, l'affection doit être stabilisée avant de réaliser le laser.
Comment cela se déroule
La procédure dure environ cinq minutes, est indolore, et se déroule au cabinet de l'ophtalmologiste - généralement après instillation de gouttes pour dilater la pupille et abaisser la pression, et parfois à l'aide d'une lentille de contact stabilisatrice. Après la procédure, les patients patientent au cabinet environ 30 à 60 minutes pour un contrôle de la pression intraoculaire. En raison des gouttes dilatantes, la vision de l'œil traité peut rester floue pendant plusieurs heures ; il est donc déconseillé de conduire le jour même. La lecture et les autres activités normales peuvent généralement reprendre une fois la dilatation dissipée. Dans les jours suivant la procédure, plusieurs nouvelles myodésopsies (corps flottants) peuvent apparaître dans le champ visuel - un phénomène bénin et temporaire.
Risques possibles
La capsulotomie YAG est très sûre, mais comme toute procédure médicale, elle comporte de rares risques : une élévation temporaire de la pression intraoculaire est la complication la plus fréquente, et répond généralement bien aux gouttes. Un œdème maculaire léger et une atteinte minime de la lentille intraoculaire sont plus rares. La complication la plus rare mais la plus significative est une déchirure ou un décollement de rétine - il convient donc de consulter rapidement en cas d'apparition soudaine de nombreux nouveaux corps flottants, d'éclairs lumineux ou d'une ombre sombre dans le champ visuel.
Questions fréquentes
La cataracte peut-elle revenir après l’opération ?
Non. Une fois le cristallin retiré, la cataracte d’origine ne peut pas repousser. Un flou qui apparaît des mois ou des années après l’opération est généralement dû à une opacification de la capsule postérieure (OCP), qui se traite au laser.
Le traitement au laser YAG est-il douloureux ?
Non. Le traitement dure environ cinq minutes, en consultation et sans douleur, généralement après des gouttes pour dilater la pupille et abaisser la pression.
Faudra-t-il refaire le traitement YAG ?
Généralement non. Le laser crée une ouverture permanente dans la capsule, et l’OCP ne devrait pas réapparaître dans la zone ouverte.
Quand peut-on conduire après un traitement YAG ?
Pas le jour même : les gouttes de dilatation brouillent la vue de l’œil traité pendant quelques heures. La lecture et les activités habituelles peuvent reprendre une fois la dilatation dissipée.
Les corps flottants après le YAG sont-ils inquiétants ?
Quelques nouveaux corps flottants dans les jours qui suivent sont bénins et passagers. En revanche, l’apparition soudaine de nombreux corps flottants, d’éclairs lumineux ou d’une ombre dans le champ visuel impose de consulter sans délai.
La cataracte secondaire est-elle fréquente ?
Avec les implants modernes, elle est devenue nettement moins fréquente. Des essais cliniques avec des implants hydrophobes à bords carrés ont rapporté des taux allant jusqu’à 18,6 % à 3 ans et 22,6 % à 5 ans après l’opération.