Полное руководство для пациента: катаракта, операция по удалению катаракты и восстановление зрения

1. Понимание естественного хрусталика и катаракты

Чтобы понять, что такое катаракта, важно сначала разобраться, как здоровый глаз обрабатывает свет.

Анатомия естественного хрусталика

Человеческий глаз во многом работает подобно качественной фотокамере. Свет входит в глаз через прозрачное переднее окно — роговицу, — проходит через зрачок и фокусируется прозрачной и эластичной структурой, которая называется естественным хрусталиком (crystalline lens). Основная функция хрусталика — точно сфокусировать световые лучи на сетчатке — светочувствительной ткани в задней части глаза, работающей подобно сенсору камеры. Сетчатка преобразует световые сигналы в электрические импульсы и передаёт их в мозг, где они интерпретируются как чёткое изображение.

Естественный хрусталик — это прозрачная двояковыпуклая (biconvex) структура, расположенная непосредственно за цветной радужкой. Он удерживается на месте тонкими волокнами цинновой связки — зонулами (Zonules of Zinn), — которые соединяют его с окружающим цилиарным телом (ciliary body). Хрусталик состоит из нескольких отдельных слоёв:

• Капсула хрусталика (Lens Capsule): эластичная, прозрачная и очень тонкая базальная мембрана, окружающая весь хрусталик. Капсула защищает внутренние структуры хрусталика и одновременно обеспечивает прохождение питательных веществ внутрь и наружу.
• Эпителий хрусталика (Lens Epithelium): единственный слой активных клеток, расположенный непосредственно под передней капсулой. Эти клетки отвечают за поддержание метаболического баланса хрусталика и постоянное образование новых волокон хрусталика.
• Кора хрусталика — кортекс (Lens Cortex): внешний и более молодой слой волокон хрусталика, окружающий центральное ядро.
• Ядро хрусталика — нуклеус (Lens Nucleus): центральное, более плотное и более старое ядро хрусталика.

В отличие от других органов, где старые клетки удаляются, хрусталик продолжает образовывать новые волоконные клетки по краям. Новые волокна оттесняют старые волокна внутрь и уплотняют их в центре хрусталика.

Что такое катаракта?

Катаракта — это не плёнка, растущая на поверхности глаза, и не разрастание ткани. Катаракта — это постепенное и прогрессирующее помутнение самого естественного хрусталика.

В молодом и здоровом глазу естественный хрусталик полностью прозрачен и пропускает свет без помех. Эта прозрачность сохраняется благодаря высокоупорядоченному расположению особых белков, называемых кристаллинами (crystallins). С возрастом, а также под влиянием различных факторов экологического и метаболического стресса, эти белки претерпевают химические и структурные изменения. Они теряют упорядоченную структуру, подвергаются денатурации — то есть изменению или разворачиванию структуры — и начинают слипаться друг с другом, образуя нерастворимые в воде скопления.

Эти белковые скопления рассеивают световые лучи вместо того, чтобы пропускать их без помех. По мере того как помутнение становится плотнее и распространяется на большую часть хрусталика, оно всё сильнее блокирует и искажает прохождение света, из-за чего зрение становится размытым, туманным или тусклым.

Глобальная эпидемиология: ключевая проблема общественного здравоохранения

Катаракта представляет собой серьёзную проблему здравоохранения в мире и считается ведущей причиной слепоты и нарушений зрения во всём мире.

• По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 65,2 млн человек во всём мире страдают от умеренного или тяжёлого нарушения зрения вдаль или слепоты из-за нелеченой катаракты.
• По данным исследования Global Burden of Disease, в 2015 году около 12,6 млн человек были слепы из-за катаракты, и катаракта составляла значительную часть глобального бремени слепоты. До 90% этих случаев приходится на страны с низким и средним уровнем дохода, где доступ к офтальмологической помощи ограничен.
• Ежегодно в мире выполняется около 20 млн операций по удалению катаракты. Операция по удалению катаракты — одна из наиболее часто выполняемых хирургических операций в мире, с высоким профилем безопасности и эффективности.
• Хотя большинство случаев катаракты связано с возрастом, катаракта может встречаться и у младенцев. Врождённая катаракта возникает примерно в 1 из 2000 живорождений и является причиной от 5% до 20% случаев детской слепоты во всём мире.

2. Как развивается катаракта: патофизиология и факторы риска

Развитие катаракты (cataractogenesis) — это медленный и многофакторный биохимический процесс. Старение — основной фактор, но различные клеточные изменения и факторы окружающей среды могут ускорять этот процесс.

Почему катаракта развивается с возрастом

С возрастом структура естественного хрусталика постепенно меняется: прозрачные вещества, из которых он состоит, теряют упорядоченную структуру и начинают образовывать мутные участки, которые рассеивают свет вместо того, чтобы пропускать его без помех. По мере того как помутнение распространяется на большую часть хрусталика, оно всё сильнее блокирует и искажает прохождение света, и зрение становится размытым.

Одновременно ядро хрусталика постепенно меняет цвет на протяжении десятилетий — от полной прозрачности к светло-жёлтому, а затем к тёмно-коричневому. Это крайнее изменение цвета называется бурой катарактой (brunescent cataract).

Системные заболевания: сахарный диабет как важный фактор риска

Некоторые системные заболевания могут значительно ускорять образование катаракты. Наиболее заметное из них — сахарный диабет (Diabetes Mellitus).

У людей с диабетом катаракта иногда развивается в более молодом возрасте и прогрессирует быстрее, чем у людей без диабета — главным образом потому, что высокий уровень сахара в крови вызывает накопление жидкости внутри волокон хрусталика и ускоряет образование помутнения. У молодых людей с некомпенсированным диабетом этот процесс иногда может приводить к остро развивающейся диабетической катаракте, прогрессирующей очень быстро.

Доказанные медицинские и экологические факторы риска

Помимо старения и диабета, ряд факторов риска доказанно связаны с повышенной вероятностью развития катаракты:

• Употребление табака: курение и бездымный табак подвергают организм воздействию токсинов и вызывают значительное окислительное повреждение белков хрусталика.
• Воздействие УФ-B излучения: хроническое незащищённое воздействие солнечного УФ-B излучения способствует фотоокислению и перекрёстному сшиванию белков хрусталика.
• Системная артериальная гипертензия: высокое артериальное давление статистически связано с повышенным риском кортикальной катаракты.
• Длительное применение кортикостероидов: независимо от того, принимаются ли они системно в таблетках, местно в глазных каплях, в виде ингаляций или внутриглазных инъекций, кортикостероиды достоверно связаны с быстрым развитием заднекапсулярной катаракты.
• Травма глаза: прямая тупая травма, например спортивная; проникающее ранение; химический ожог; или воздействие ионизирующего излучения — всё это может вызвать немедленную или отсроченную катаракту. Электротравмы, такие как удар молнии или несчастные случаи с высоким напряжением на производстве, также могут вызывать характерный тип катаракты.
• Ранее перенесённая операция на глазу: у пациентов, перенёсших витрэктомию — операцию на сетчатке, включающую вмешательство на стекловидном теле, — часто в течение нескольких месяцев после операции быстро развивается ядерно-склеротическая катаракта.
• Высокая близорукость: очень высокая миопия связана с более ранним появлением ядерной и заднекапсулярной катаракты.
• Женский пол: эпидемиологические исследования стабильно показывают несколько более высокую распространённость клинически значимой катаракты у женщин по сравнению с мужчинами того же возраста.

Питание и пищевые добавки

Многие пациенты спрашивают, можно ли предотвратить или обратить катаракту с помощью питания или пищевых добавок. Офтальмологические исследования, включая исследования Age-Related Eye Disease Study — AREDS и AREDS2, — подробно изучали различные витамины и минералы, такие как лютеин, зеаксантин, витамин C и витамин E.

Здоровое питание, богатое антиоксидантами, полезно для общего здоровья глаз, но не было последовательно доказано, что какой-либо препарат или пищевая добавка способны предотвратить развитие катаракты или замедлить её прогрессирование. После того как катаракта уже образовалась, никакие глазные капли, диета или изменение образа жизни не могут растворить помутневшие белки и вернуть хрусталику прозрачность. Эффективное и окончательное лечение — хирургическое удаление помутневшего хрусталика.

3. Клинические симптомы и виды возрастной катаракты

Катаракта влияет не на всех пациентов одинаково. Симптомы во многом зависят от расположения помутнения внутри хрусталика и от скорости его прогрессирования.

Распространённые симптомы

• Снижение остроты зрения: постепенное и прогрессирующее снижение чёткости и яркости зрения, которое иногда описывают как взгляд сквозь грязное окно или вощёную бумагу. Это размытие не всегда можно полностью скорректировать новыми очками.
• Блики и светочувствительность: повышенная чувствительность к свету. Яркий солнечный свет может сильно раздражать, а фары приближающихся автомобилей ночью могут вызывать значительное рассеивание света и делать вождение сложным и даже опасным.
• Снижение контрастной чувствительности: снижение способности различать тонкие оттенки серого или детали в условиях низкой контрастности, например при чтении выцветшего текста или ориентировании в тёмной комнате.
• Рефракционные изменения и «второе зрение» (Second Sight): когда ядро хрусталика уплотняется и утолщается, его преломляющая сила возрастает, что вызывает сдвиг в сторону миопии — то есть усиление близорукости. У пациентов, которым ранее требовались очки для чтения, включая гиперметропов или эмметропов, временное усиление фокусирующей способности вблизи может внезапно позволить читать без очков. Это временное явление называется «вторым зрением». Однако оно преходяще; по мере того как катаракта продолжает мутить хрусталик, зрение и вблизи, и вдаль постепенно ухудшается.
• Диплопия или монокулярная полиопия: двоение в глазах или появление нескольких «призрачных» изображений только в одном глазу. Это явление вызвано локальными и неравномерными изменениями показателя преломления в разных участках мутного хрусталика, которые расщепляют световые лучи ещё до того, как они достигают сетчатки.
• Снижение цветовосприятия: когда хрусталик желтеет и темнеет, он действует как физический фильтр, блокирующий свет с более короткими длинами волн. В результате снижается насыщенность цветов, особенно в синей части видимого спектра, и цвета могут казаться тусклыми, выцветшими или желтоватыми. Поскольку это изменение обычно постепенное и затрагивает оба глаза, многие пациенты не осознают снижение цветовосприятия до тех пор, пока катаракта не будет удалена.

Три основных типа возрастной катаракты

Три основные формы возрастной катаракты классифицируются по их анатомическому расположению внутри хрусталика. У многих пациентов одновременно присутствуют элементы более чем одного типа.

1. Ядерно-склеротическая катаракта (Nuclear Sclerotic Cataract)

Анатомия: постепенное уплотнение (sclerosis) и постепенное изменение окраски центрального ядра хрусталика от жёлтой до коричневой.

Скорость прогрессирования: очень медленная и постепенная; иногда проходят многие годы, прежде чем катаракта становится клинически значимой для зрения.

Основные симптомы:

• Умеренный или значительный сдвиг в сторону миопии — временное явление «второго зрения».
• Заметное снижение цветовосприятия, особенно в сине-зелёном диапазоне.
• Ухудшение зрительной функции в условиях слабого освещения — мезопических или скотопических условиях.
• Монокулярная диплопия (diplopia), когда граница между твёрдым ядром и мягким кортексом расщепляет входящий свет.

2. Кортикальная катаракта (Cortical Cataract)

Анатомия: процесс начинается как локальные нарушения в зрелых волоконных клетках кортекса хрусталика — его внешнего слоя.

Патофизиология: когда целостность мембраны наружных клеток нарушается, теряются жизненно важные метаболиты, происходит окисление белков, накопление воды и осаждение веществ. Обычно процесс начинается на периферии хрусталика в виде заполненных жидкостью полостей и «водяных щелей» (water clefts).

Клиническая картина: со временем помутнения постепенно приобретают клиновидную форму («спицы»), распространяющиеся от края хрусталика к центру.

Основные симптомы:

• Сильные и ограничивающие блики и рассеивание света, особенно от ярких точечных источников света, таких как фары приближающихся автомобилей ночью.
• Влияние на зрение сильно варьирует в зависимости от близости «спиц» к центральной зрительной оси. Если они остаются на периферии, зрение может оставаться относительно чётким; когда они достигают центра, размытие становится выраженным.

Стадии прогрессирования:

• Незрелая (Immature): кортекс мутный лишь частично.
• Зрелая (Mature): весь кортекс, от капсулы до ядра, становится полностью белым и непрозрачным. Хрусталик впитывает воду, набухает и увеличивается в размере — состояние, называемое интумесцентной кортикальной катарактой (intumescent). Отёк может сдавливать дренажную систему глаза и создавать риск факоморфной глаукомы с закрытием угла — неотложного состояния.
• Перезрелая (Hypermature): дегенерировавшие и разжиженные белки кортекса начинают просачиваться через целую, но сморщенную и сжатую капсулу.
• Морганиева (Morgagnian): на продвинутой стадии перезрелости весь кортекс полностью разжижается, а плотное коричневое ядро свободно опускается на дно сжатого капсульного мешка.

3. Заднекапсулярная катаракта (Posterior Subcapsular Cataract, PSC)

Анатомия: зернистое помутнение, развивающееся непосредственно перед задней капсулой хрусталика, вдоль центральной зрительной оси.

Типичная группа пациентов: чаще встречается у более молодых пациентов — иногда в возрасте от 40 до 60 лет — по сравнению с чисто ядерной или кортикальной катарактой.

Основные причины: тесная связь с применением кортикостероидов — местных, системных или ингаляционных, — а также с травмой глаза, внутриглазным воспалением (увеитом), воздействием ионизирующего излучения, высокой близорукостью или злоупотреблением алкоголем.

Основные симптомы:

• Выраженные и ограничивающие блики при ярком солнечном свете или в очень освещённой среде.
• Значительное ухудшение зрения вблизи и при чтении. Во время работы вблизи, например чтения, зрачок сужается, поэтому световые лучи проходят через центральную мутную область рядом с задней капсулой. В результате зрение вблизи может сильно пострадать, даже когда зрение вдаль при слабом освещении остаётся относительно нормальным.

Прогрессирование: скорость прогрессирования сильно варьирует и может быть значительно быстрее, чем у ядерной или кортикальной катаракты. Иногда значительное снижение зрения происходит всего за несколько месяцев.

4. Клиническое обследование: чего ожидать на приёме у офтальмолога

Прежде чем планировать операцию, офтальмолог должен провести всестороннее и тщательное обследование глаз, чтобы оценить катаракту, определить наличие показаний к операции и убедиться, что остальные структуры глаза здоровы.

1. Подробный сбор анамнеза

Я начинаю с беседы о вашей повседневной деятельности и о том, как зрение влияет на качество жизни. В частности, мы обсудим:

• Трудности при чтении, просмотре телевизора или работе за компьютером.
• Трудности при дневном вождении из-за яркого солнечного света или при ночном вождении из-за бликов от фар.
• Историю падений или проблем с равновесием, поскольку нарушение зрения из-за катаракты статистически связано с повышенным риском падений и переломов шейки бедра у пожилых людей.
• Системные заболевания, такие как диабет; препараты, такие как кортикостероиды или средства от заболеваний предстательной железы, например тамсулозин, который может вызывать синдром вялой радужки во время операции; а также перенесённые травмы или операции на глазах.

2. Комплексное обследование глаз

• Проверка остроты зрения: измерение максимально скорректированной остроты зрения по таблице Снеллена (Snellen). Если зрение размыто, но может быть скорректировано до 1,0 (20/20) новыми очками, обычно операция ещё не показана — за исключением случаев значительных и ограничивающих бликов.
• Биомикроскопия на щелевой лампе: использование специального микроскопа для исследования структур переднего отдела глаза, включая роговицу, радужку и естественный хрусталик. С помощью этого исследования я оцениваю тип и плотность катаракты.
• Осмотр глазного дна после расширения зрачка: закапываются капли для расширения зрачка, чтобы обеспечить чёткий обзор задней части глаза. Тщательное обследование макулы, зрительного нерва, сетчатки и сосудов сетчатки крайне важно. Если имеется выраженная макулярная дегенерация, тяжёлая отслойка сетчатки или прогрессирующая глаукома, улучшение зрения после операции по удалению катаракты может быть ограниченным. Это обследование помогает мне сформировать реалистичные ожидания относительно зрения.

3. Высокоточные предоперационные измерения — биометрия

После принятия решения о проведении операции необходимо провести очень точные измерения глаза. Этот процесс называется биометрией, и его цель — точно рассчитать необходимую оптическую силу интраокулярной линзы (ИОЛ) путём измерения осевой длины глаза и кривизны роговицы, а также использования современных расчётных формул, включающих искусственный интеллект, для прогнозирования наиболее точного результата для каждого пациента.

• Выбор рефракционной цели: мы обсудим ваши зрительные цели. Ваша цель — максимально уменьшить зависимость от очков для зрения вдаль, или вы предпочитаете очень хорошее зрение вблизи без очков? Этот разговор определяет выбор оптической силы линзы и подходящей модели ИОЛ.

5. Показания к операции: когда наступает подходящее время?

Многие пациенты слышат, что у них «лёгкая катаракта», и спрашивают, когда правильно её удалить. В современной офтальмологии не существует единственного момента, который был бы «правильным временем», и нет необходимости ждать, пока катаракта «созреет». Решение об операции основывается в первую очередь на двух группах показаний: функциональных и медицинских.

1. Функциональные показания — качество жизни пациента

У большинства пациентов операция по удалению катаракты является плановой и направлена на улучшение качества жизни. Основное показание — состояние, при котором нарушение зрения, вызванное катарактой, мешает безопасно и комфортно выполнять повседневную деятельность.

Примеры функциональных показаний:

• Невозможность легко читать книги, газеты или цифровые экраны, даже с сильными очками для чтения.
• Ощущение неуверенности при ночном вождении из-за бликов и ореолов вокруг фар.
• Трудности с выполнением профессиональной работы, хобби или спортивной деятельности — например, гольфа или шитья — из-за размытого или тусклого зрения.
• Зрение ограничивает подвижность, повышает риск спотыкания или падения, либо способствует социальной изоляции и депрессии.

Масштабные клинические исследования показали, что удаление катаракты значительно снижает частоту падений и переломов шейки бедра; наблюдательные когортные исследования также выявили связь между операцией по удалению катаракты и более низкой смертностью у пожилых людей.

Если катаракта вам не мешает, а зрение достаточно для нужд вашего образа жизни, нет необходимости немедленно делать операцию. За катарактой можно безопасно наблюдать и перейти к операции, когда она начнёт влиять на повседневную жизнь.

2. Медицинские показания

В некоторых случаях операцию по удалению катаракты необходимо провести по медицинским причинам, даже если пациента зрение не беспокоит. Эти показания включают:

• Факолитическая глаукома (Phacolytic Glaucoma): воспалительное состояние, при котором разжиженные кортикальные белки просачиваются через капсулу перезрелой катаракты, закупоривая естественную дренажную систему глаза и вызывая опасное повышение внутриглазного давления (ВГД).
• Факоморфная глаукома (Phacomorphic Glaucoma): когда прогрессирующая интумесцентная катаракта набухает настолько, что механически блокирует отток жидкости внутри глаза, вызывая острую глаукому закрытого угла — тяжёлое и болезненное состояние, требующее срочного хирургического вмешательства.
• Факоантигенный увеит (Phacoantigenic Uveitis): тяжёлая иммуноопосредованная воспалительная реакция, возникающая в результате контакта иммунной системы с белками хрусталика после травмы или утечки из капсулы.
• Затруднение осмотра глазного дна: когда катаракта настолько плотная, что мешает офтальмологу увидеть заднюю часть глаза. Чёткий обзор сетчатки необходим для диагностики и наблюдения за такими значимыми заболеваниями глаз, как диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация или глаукома.

6. Ход операции: как удаляют катаракту

Операция по удалению катаракты — одна из наиболее часто выполняемых и хорошо изученных операций, выполняемых сегодня в мире. Более 90% пациентов после операции получают результат в пределах 1,00 диоптрии от запланированной рефракционной цели.

Стандартная факоэмульсификация — современный золотой стандарт

Основной хирургический метод в регионах с высоким уровнем дохода — факоэмульсификация (phacoemulsification) — техника через микроразрез, разработанная доктором Чарльзом Кельманом в 1967 году. В этом методе ультразвуковая энергия используется для дробления — эмульсификации — мутного хрусталика и его удаления через небольшой самогерметизирующийся разрез.

Краткий обзор последовательности факоэмульсификации:

1. Анестезия и расширение зрачка.
2. Формирование разреза в прозрачной роговице.
3. Капсулорексис (CCC).
4. Факоэмульсификация ядра хрусталика.
5. Ирригация и аспирация (I/A).
6. Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ).

Этап 1: подготовка и анестезия

Пациента доставляют в операционную, и глаз готовят с помощью антисептической обработки. Закапывают капли местной анестезии, а иногда дополнительно может вводиться небольшое количество внутриглазного анестетика в переднюю камеру — внутреннее пространство, заполненное жидкостью, между роговицей, радужкой и хрусталиком, — чтобы обеспечить комфортное и безболезненное проведение операции.

Этап 2: формирование микроразреза в роговице

Я делаю крошечный разрез, обычно около 2–3 мм, на краю прозрачной роговицы. Через этот разрез выполняется вся остальная часть операции, а в конце он закрывается самостоятельно, без необходимости в швах.

Этап 3: вскрытие капсулы хрусталика

Я осторожно открываю круглое «окно» в тонкой капсуле, окружающей естественный хрусталик, чтобы получить доступ к мутному ядру внутри неё.

Этап 4: дробление и удаление мутного хрусталика (факоэмульсификация)

С помощью прибора, генерирующего мягкую ультразвуковую энергию, я дроблю мутный хрусталик на мелкие фрагменты и удаляю их отсасыванием. Я использую технику Chopping, которая эффективно разделяет ядро хрусталика при минимальном использовании ультразвуковой энергии, что помогает защитить деликатные ткани глаза. После удаления центрального ядра я также аккуратно удаляю остатки более мягкой наружной коры.

Этап 5: имплантация новой линзы

Складная интраокулярная линза вводится через тот же микроразрез и устанавливается в капсульный мешок, где она занимает место удалённого естественного хрусталика.

Этап 6: завершение операции

Я убеждаюсь, что разрез хорошо герметизирован, как правило, без необходимости в швах, и в завершение закапываю антибиотические и противовоспалительные капли.

Операция по удалению катаракты с помощью фемтосекундного лазера (FLACS)

В Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery, или FLACS, используется современный компьютерно управляемый лазер для выполнения некоторых из начальных этапов операции с высокой точностью — вскрытия капсулы хрусталика и первичного дробления ядра — ещё до начала факоэмульсификации. В медицинском центре Хадасса имеется такая современная лазерная технология, и я рекомендую её своим пациентам: лазер добавляет точности ключевым этапам операции и уменьшает ультразвуковую энергию, необходимую внутри глаза.

Подробнее: Лазерная операция катаракты (FLACS) — в чём разница и кому подходит

7. Лечение после операции: схема применения препаратов и рекомендации по восстановлению

Все рекомендации после операции собраны также на отдельной странице: Что нельзя делать после операции катаракты — рекомендации и схема капель

Ожидается, что зрение будет постепенно улучшаться в течение месяца после операции. Местное медикаментозное лечение крайне важно для хорошего и быстрого восстановления, поэтому важно строго соблюдать назначенную схему лечения, даже если зрение уже кажется нормальным.

Какие капли нужны после операции по удалению катаракты? Пример схемы постепенного снижения (Tapering)

После операции обычно назначаются три вида глазных капель, частота применения каждой из которых постепенно снижается в течение примерно четырёх недель. Ниже приведён пример типичной схемы лечения — всегда следуйте конкретным указаниям, полученным от вашего хирурга, поскольку схема может отличаться в зависимости от особенностей операции и глаза:

Боль после операции по удалению катаракты

При необходимости можно принимать обезболивающие — Акамол (парацетамол), Оптальгин (Optalgin) или Нурофен (Nurofen) — при отсутствии известной аллергии на препарат.

В день операции

• Рекомендуется отдыхать дома; ограничений в движении нет.
• В день операции нельзя принимать душ.
• Глаз нужно защищать специальной накладкой (shield) до следующего утра, а также ещё две ночи во время сна.
• Разрешается наклоняться и поднимать нетяжёлые предметы.

Что нельзя делать после операции по удалению катаракты?

• Следует избегать ситуаций, в которых глаз может быть случайно травмирован — например, при игре с маленькими детьми, домашними животными или мячом.
• Следует избегать занятий спортом, связанных с риском травмы, минимум в течение месяца.
• В течение недели следует принимать душ, запрокинув голову назад, чтобы вода не попадала в глаз.
• Нельзя заходить в бассейн, море, микву или стоячую воду в течение месяца.

Гигиена и уход за глазом в период восстановления

• Нельзя трогать или тереть глаз.
• Выделения можно удалять стерильными салфетками для век, которые продаются в аптеках.
• Перед закапыванием каждой капли необходимо тщательно вымыть руки.
• Между разными видами капель нужно выдерживать интервал не менее 5 минут.
• При закапывании не допускайте контакта кончика флакона с глазом, веками или ресницами. Если закапывать сложно, рекомендуется делать это лёжа.

8. Технологии интраокулярных линз и варианты имплантации

Сравнительная таблица и частые вопросы о выборе линзы: Виды линз при операции катаракты

Операция по удалению катаракты — это не просто вмешательство, направленное на восстановление прозрачности глаза; сегодня она также позволяет индивидуально планировать послеоперационный рефракционный результат. Когда мутный естественный хрусталик удаляется, его необходимо заменить искусственной интраокулярной линзой (Intraocular Lens, ИОЛ).

Современные материалы и конструкция ИОЛ

Современные ИОЛ изготавливаются из мягких и гибких материалов — в основном акрила, иногда силикона, — что позволяет складывать их и вводить через микроразрез. Эти материалы очень долговечны и рассчитаны на сохранение прозрачности внутри глаза на протяжении всей жизни. У пациентов, которым в будущем может потребоваться операция на сетчатке с использованием силиконового масла, я обычно избегаю имплантации силиконовой линзы, поскольку масло может прилипать к ней и ухудшать зрение.

Конструкция линзы также имеет клиническое значение: острые квадратные задние края, распространённые сегодня, значительно снижают риск позднего помутнения задней капсулы (ПКО) по сравнению с более старыми конструкциями; а «асферический» оптический дизайн улучшает остроту зрения и зрение в условиях слабого освещения, например при ночном вождении.

Классификация интраокулярных линз (ИОЛ): выбор диапазона фокусировки

Сегодня у хирургов есть широкий выбор платформ ИОЛ, позволяющих адаптировать зрительный результат к образу жизни, профессии и увлечениям пациента.

В целом можно выделить три основные группы:

• Монофокальные линзы: единственный чёткий фокус, обычно для зрения вдаль; в большинстве случаев требуются очки для чтения.
• Линзы для коррекции астигматизма: торические линзы, предназначенные для коррекции имеющегося астигматизма.
• Премиальные линзы для коррекции пресбиопии: мультифокальные и EDOF варианты, обеспечивающие дополнительные диапазоны зрения.

1. Монофокальные линзы — традиционный вариант

Монофокальные линзы предназначены для обеспечения очень чёткого зрения с высокой контрастностью на одном фокусном расстоянии — как правило, они настраиваются на зрение вдаль, то есть на эмметропию (emmetropia).

Как это работает: если оба глаза настроены на эмметропию вдаль, ожидается чёткое и хорошее зрение для вождения, просмотра телевизора и ходьбы. Однако, поскольку монофокальная линза не может менять форму и осуществлять аккомодацию, обычно потребуются очки для чтения как для промежуточных задач — например, работы за компьютером или готовки, — так и для задач вблизи, таких как чтение книги, использование телефона или шитьё.

Фокусировка на близорукость: пациенты, которые всю жизнь были близорукими и привыкли читать без очков, могут выбрать настройку монофокальных линз на зрение вблизи — то есть на миопию. В этом случае они смогут читать без очков, но им потребуются очки для зрения вдаль, например для вождения и активности вне дома.

2. Торические линзы — коррекция астигматизма

Астигматизм — распространённое состояние, при котором форма роговицы больше похожа на овальный мяч для американского футбола, чем на идеально круглый шар, из-за чего зрение размыто на всех расстояниях. Примерно у 40% пациентов, перенёсших операцию по удалению катаракты, роговичный астигматизм составляет 1,00 диоптрию или более, а примерно у 15–20% — значительный астигматизм 1,50 диоптрии и выше, что обычно оправдывает применение специальной торической линзы.

Как они работают: стандартные ИОЛ не корректируют астигматизм. Торическая ИОЛ — это специальная линза с разной оптической силой в разных направлениях. Во время операции я с высокой точностью совмещаю метки на торической линзе с осью роговичного астигматизма пациента.

Важность точности совмещения: точность имеет решающее значение. На каждый градус отклонения торической линзы от запланированной оси она теряет примерно 3% силы коррекции астигматизма. Иногда во время операции я использую современные системы наведения для достижения максимально точного позиционирования.

О недостатках и ограничениях торических линз — см. вопрос 7 в разделе частых вопросов.

Трудности со зрением вблизи после операции по удалению катаракты, когда целью является зрение вдаль

Пациенты, выбравшие монофокальную линзу — обычную или торическую, — настроенную на зрение вдаль, могут обнаружить, что после операции им нужны очки для чтения. Это ожидаемый результат выбранного типа линзы, а не осложнение. Некоторые пациенты со временем понимают, что зависимость от очков для чтения беспокоит их больше, чем они ожидали. Самое простое и распространённое решение — ношение очков для чтения; для тех, кто хочет снизить зависимость от очков и после операции, существуют специальные методы коррекции пресбиопии, описанные далее.

Пациенты, не удовлетворённые рефракционным результатом после операции по удалению катаракты — например, из-за большей, чем ожидалось, остаточной аметропии на каком-либо расстоянии, — не должны мириться с результатом. Существует два основных подхода к коррекции: дополнительная лазерная операция на роговице (PRK или LASIK) для тонкой настройки фокуса, либо добавление дополнительной интраокулярной линзы (piggyback IOL) поверх уже имеющейся, без её удаления. В отдельных случаях можно также рассмотреть хирургическую замену самой интраокулярной линзы. Подходящий выбор зависит от причины остаточной аметропии и особенностей глаза, и рекомендуется проконсультироваться с хирургом.

3. Методы коррекции пресбиопии

Тем, кто хочет снизить зависимость от очков для чтения — а не просто скорректировать астигматизм или добиться чёткого зрения вдаль, — можно рассмотреть один из следующих методов.

Моновидение при псевдофакии

Моновидение (monovision) — это индивидуально подобранная техника, предназначенная для снижения зависимости от очков с помощью стандартных монофокальных линз.

Как это работает: я имплантирую линзу, настроенную на зрение вдаль, в доминирующий глаз, и линзу, настроенную на зрение вблизи, — в недоминирующий глаз.

Результат: мозг естественным образом объединяет два изображения, так что один глаз обеспечивает преимущественно зрение вдаль, а другой — преимущественно зрение вблизи.

Варианты: при классическом моновидении создаётся более значительная разница в фокусировке, от минус 1,50 до минус 2,50 диоптрии. Это может обеспечить очень хорошее зрение вблизи, но может немного снизить восприятие глубины. Мини-моновидение, или адаптированное моновидение, использует более умеренную разницу — от минус 0,50 до минус 1,50 диоптрии; так лучше сохраняется восприятие глубины и при этом достигается хорошее зрение на промежуточном расстоянии, например для компьютера.

Мультифокальные линзы — премиальные бифокальные и трифокальные линзы

Мультифокальные интраокулярные линзы (МФИОЛ) предназначены для обеспечения чёткого зрения одновременно на нескольких расстояниях и таким образом значительно снижают — а иногда и полностью устраняют — зависимость от очков.

Как они работают: эти линзы используют дифракционные или рефракционные концентрические кольца на поверхности оптической части. Кольца физически разделяют входящий свет: часть лучей фокусируется вдаль, а часть — на промежуточное расстояние или вблизи. Современные трифокальные линзы, такие как Alcon PanOptix, обеспечивают три отдельные точки фокусировки: вдаль, на промежуточное расстояние — расстояние до компьютера — и вблизи — расстояние чтения.

Недостатки: разделение света неизбежно приводит к некоторой потере контрастной чувствительности, поэтому изображения могут казаться немного более тусклыми в тёмных помещениях. Кроме того, концентрические кольца могут вызывать оптические явления, называемые dysphotopsias, включая блики, ореолы и звездообразное рассеивание света вокруг источников света, особенно при ночном вождении.

Отбор пациентов: МФИОЛ — это премиальные линзы, требующие очень здорового глаза. Они не рекомендуются пациентам с существующим синдромом сухого глаза, рубцами роговицы, прогрессирующей глаукомой, макулярной дегенерацией или эпиретинальными мембранами, поскольку эти состояния могут усугублять снижение контрастной чувствительности и приводить к неудовлетворительному зрительному результату.

Линзы EDOF — расширенная глубина фокуса

Линзы Extended Depth of Focus — EDOF — это современный класс интраокулярных линз, предназначенных для снижения зависимости от очков из-за пресбиопии.

Как они работают: вместо того чтобы разделять свет на несколько отдельных и различимых фокусов, как это происходит в мультифокальных линзах, линзы EDOF используют специальные дифракционные или недифракционные конструкции — например, Vivity компании Alcon или Symfony компании J&J, — чтобы растянуть и удлинить единый фокус глаза, создавая непрерывный расширенный диапазон зрения.

Диапазон зрения: линзы EDOF обеспечивают отличное зрение с высокой контрастностью вдаль и на промежуточном расстоянии — например, на приборную панель, компьютер и рабочую поверхность — с меньшим количеством ореолов и бликов по сравнению с традиционными мультифокальными линзами. У недифракционных моделей, таких как Vivity, зрительный профиль при ночном вождении во многом схож со стандартными монофокальными линзами; у дифракционных моделей, таких как Symfony, ореолы и блики встречаются чаще, чем при монофокальной линзе, хотя и реже, чем при трифокальной.

Зрение вблизи: поскольку фокус удлинён, а не разделён на отдельную ближнюю точку, линзы EDOF обеспечивают ограниченное, но функциональное зрение вблизи. Многие пациенты могут комфортно читать крупный текст, но им может потребоваться слабая коррекция для чтения очень мелкого текста или чтения при слабом освещении. Чтобы улучшить зрение вблизи, некоторые хирурги сочетают мини-моновидение с линзами EDOF, настраивая недоминирующий глаз на очень лёгкую миопию около минус 0,50 диоптрии.

9. Что такое «вторичная катаракта»? Помутнение задней капсулы (ПКО)

Кратко, с частыми вопросами о лечении: Вторичная катаракта и YAG-лазер

Одно из самых распространённых заблуждений среди пациентов с катарактой касается понятия «вторичная катаракта».

Медицинский факт: после удаления естественного хрусталика новая катаракта развиться не может

После того как мутный естественный хрусталик удалён во время операции и заменён искусственной интраокулярной линзой, исходная катаракта не может вырасти снова. Искусственная интраокулярная линза сама по себе катарактой не становится.

Тем не менее, у некоторых пациентов постепенное затуманивание зрения может развиться через месяцы или годы после изначально успешной операции по удалению катаракты. Это состояние медицински называется Posterior Capsule Opacification — PCO — помутнение задней капсулы, и в быту его иногда называют «вторичной катарактой» или «помутнением капсулы».

Механизм ПКО — последовательность процесса

• Остаточные эпителиальные клетки хрусталика (Lens Epithelial Cells, LEC) сохраняются после операции.
• Клетки размножаются, мигрируют и претерпевают фибротическую/миофибробластическую метаплазию.
• Образуются жемчужины Эльшнига (Elschnig Pearls) — набухшие пузырьковидные клетки Wedl — и/или фибротическое сморщивание, вызывающее рассеивание света и искажение зрения.
• В итоге развивается помутнение центральной зрительной оси на задней капсуле.

Биологический механизм ПКО

Во время операции по удалению катаракты хирург осторожно вскрывает переднюю часть капсулы естественного хрусталика, но оставляет боковые и заднюю части капсулы — капсульный мешок — неповреждёнными, чтобы они поддерживали новую интраокулярную линзу.

Несмотря на тщательную очистку и полировку капсулы во время операции, небольшое число микроскопических жизнеспособных эпителиальных клеток хрусталика (LEC) неизбежно остаются прикреплёнными к внутренней поверхности капсулы. Со временем эти клетки могут проходить следующие процессы:

1. Размножение и миграция: клетки размножаются и мигрируют по прозрачной задней капсуле, позади оптической части искусственной линзы.
2. Метаплазия: эпителиальные клетки могут превращаться в миофибробласты и начинать откладывать матрикс из фибротической ткани и коллагена.
3. Сморщивание и помутнение: когда фибротический коллагеновый матрикс сокращается, на задней капсуле образуются микроскопические складки и физическое помутнение. Это искажает путь входящего света и может вызывать симптомы, схожие с симптомами исходной катаракты.

Визуальные паттерны ПКО

• Жемчужины Эльшнига (Elschnig Pearls): классический паттерн, при котором клетки LEC размножаются и образуют скопления прозрачных набухших пузырьковидных клеток, также называемых клетками Wedl. Они выглядят как крошечные жемчужины, рассыпанные по задней капсуле, рассеивающие свет и ухудшающие качество изображения.
• Фибротическая метаплазия: плотный белый лист или кольцо фибротической ткани, иногда связанное со сжатием или фимозом передней капсулы, которое напрямую закрывает центральную зрительную ось.

Распространённость и факторы риска

Благодаря современным конструкциям ИОЛ — особенно гидрофобным акриловым материалам и острым квадратным задним краям — частота ПКО значительно снизилась.

• В более старых исследованиях с линзами с закруглёнными краями сообщалось о частоте ПКО от 3% до 53% в течение трёх лет после операции.
• В современных клинических исследованиях с гидрофобными линзами с квадратными краями сообщалось о более низких показателях: до 18,6% через 3 года и до 22,6% через 5 лет после операции.

Факторы риска ПКО включают:

• Молодой возраст: у детей и молодых людей заживляющая реакция сильнее, а размножение клеток активнее, поэтому частота ПКО значительно выше.
• Увеит или внутриглазное воспаление в анамнезе: хроническое воспаление способствует миграции клеток и метаплазии.
• Синдром псевдоэксфолиации: системное состояние, связанное с хрупкостью цинновых связок и повышенной нестабильностью капсулы.
• Неполное удаление кортекса: оставление значительных остатков кортекса после операции создаёт благоприятную среду для размножения клеток.
• Больший капсулорексис: если отверстие в передней капсуле больше оптической части ИОЛ, капсула не может плотно охватить края линзы, из-за чего нарушается барьерный эффект квадратных краёв.
• Материал ИОЛ и закруглённые края: линзы из PMMA или силикона с закруглёнными краями связаны с более высокой частотой ПКО по сравнению с гидрофобными акриловыми линзами с квадратными краями.

Примечание: исследования, упомянутые в этом руководстве, отмечают отсутствие разницы в частоте ПКО в зависимости от длительного применения кортикостероидных капель или нестероидных противовоспалительных капель (НПВС) после операции.

10. Задняя капсулотомия YAG-лазером — лечение вторичной катаракты

Если развивается помутнение задней капсулы (ПКО), его обычно можно быстро лечить амбулаторно с помощью Nd:YAG-лазерной капсулотомии — неинвазивной лазерной процедуры. Лазер создаёт точное центральное отверстие в помутневшей задней капсуле, освобождая зрительную ось, без непосредственного контакта с интраокулярной линзой. Показатель успеха очень высок и превышает 95%, с немедленным улучшением чёткости зрения.

Когда проводится процедура

YAG-капсулотомия показана, когда ПКО ухудшает остроту зрения или вызывает блики и ореолы, мешающие чтению, вождению или работе, а также когда помутнение мешает нормальному наблюдению за сетчаткой и зрительным нервом. Процедура очень безопасна; в редких случаях — например, при активном внутриглазном воспалении или некомпенсированной глаукоме — состояние необходимо стабилизировать перед проведением лазерной процедуры.

Как это проводится

Процедура длится около пяти минут, безболезненна, проводится в кабинете офтальмолога — обычно после закапывания капель для расширения зрачка и снижения давления, иногда с использованием стабилизирующей контактной линзы. После процедуры в клинике ожидают около 30–60 минут для проверки внутриглазного давления. Из-за капель, расширяющих зрачок, зрение в обработанном глазу может оставаться нечётким в течение нескольких часов, поэтому в этот день не рекомендуется садиться за руль; к чтению и другой обычной деятельности обычно можно вернуться после того, как расширение пройдёт. В последующие дни в поле зрения могут появиться несколько новых плавающих помутнений — доброкачественное и временное явление.

Возможные риски

YAG-капсулотомия очень безопасна, но, как и любая медицинская процедура, сопряжена с редкими рисками: временное повышение внутриглазного давления — наиболее частое осложнение, обычно хорошо реагирующее на капли. Лёгкий макулярный отёк и незначительное повреждение интраокулярной линзы встречаются реже. Наиболее редким, но значимым осложнением является разрыв или отслойка сетчатки, поэтому следует немедленно обратиться за помощью при внезапном появлении множества новых плавающих точек, вспышек света или тёмной тени в поле зрения.

11. Часто задаваемые вопросы пациентов с катарактой

Вопрос 1: Больно ли делать операцию по удалению катаракты?

Нет. Операция по удалению катаракты проводится под местной поверхностной анестезией — с помощью обезболивающих капель и геля, иногда в сочетании с лёгкой седацией, помогающей пациенту расслабиться. Вы можете ощущать лёгкое чувство холодной жидкости или лёгкое давление на глаз, но боли быть не должно. Многие пациенты удивляются тому, насколько быстро и комфортно проходит процедура.

Вопрос 2: Может ли катаракта вернуться после операции?

Нет. После удаления естественного хрусталика исходная катаракта не может вырасти снова. Новая искусственная линза — ИОЛ — это не тот помутневший естественный хрусталик. Если зрение становится размытым через месяцы или годы после операции, наиболее частая причина — помутнение задней капсулы (ПКО) — помутнение мембраны позади линзы, распространённое и поддающееся лечению состояние.

Вопрос 3: Что такое «второе зрение»?

«Второе зрение» — это временное улучшение зрения вблизи, которое может возникать во время развития ядерной катаракты. Уплотнение ядра хрусталика увеличивает его преломляющую силу, делая глаз более близоруким, поэтому люди, которым ранее требовались очки для чтения, могут внезапно начать читать без них. По мере дальнейшего прогрессирования катаракты и помутнения зрение и вблизи, и вдаль в итоге становится размытым.

Вопрос 4: Сколько длится восстановление после операции по удалению катаракты?

Большинство пациентов замечают значительное улучшение зрения в течение 24–48 часов после операции, хотя в начальный период восстановления нормально ощущать лёгкую песчанистость, покраснение и размытость. Глаз полностью восстанавливается, а зрение обычно стабилизируется в течение примерно 3–4 недель, после чего при необходимости можно подобрать новые очки.

Вопрос 5: Можно ли предотвратить катаракту с помощью витаминов или изменения питания?

Не доказано, что какой-либо витамин, пищевая добавка или глазные капли способны предотвратить образование катаракты или замедлить её прогрессирование после того, как она уже началась. Питание, богатое антиоксидантами, например листовые и цветные овощи, полезно для общего здоровья глаз, но масштабные научные исследования, упомянутые в этом руководстве, не подтверждают возможность предотвратить катаракту с помощью добавок или капель.

Вопрос 6: Можно ли оперировать катаракту на обоих глазах одновременно?

Как правило, хирурги предпочитают оперировать один глаз за раз, с интервалом примерно в одну-две недели между операциями. Это позволяет убедиться, что первый глаз восстановился и обладает функциональным зрением, прежде чем оперировать второй глаз, а также снижает и без того очень редкий риск двусторонних осложнений.

Вопрос 7: Какие недостатки у торической линзы?

Торическая линза — очень эффективный способ коррекции астигматизма, но, как и у любого решения, у неё есть ограничения, о которых стоит знать заранее:

• Стоимость: торическая линза требует доплаты по сравнению со стандартной монофокальной линзой.
• Ротация линзы: в первые дни и недели линза может немного повернуться относительно запланированной оси и потерять часть коррекции (примерно 3% на каждый градус). В небольшой части случаев требуется короткая процедура, чтобы вернуть линзу в правильное положение.
• Остаточный астигматизм: результат зависит от точности предоперационных измерений, и иногда остаётся небольшой астигматизм, который можно скорректировать очками или дополнительной лазерной коррекцией.
• Не корригирует зрение вблизи: монофокальная торическая линза настроена на одно расстояние, поэтому очки для чтения обычно всё равно нужны — если только не выбрана мультифокальная или EDOF торическая линза.
• Подходит не всем: при неправильном астигматизме — например, при выраженном кератоконусе или после рубцов роговицы — торическая линза может оказаться не лучшим выбором.

Для большинства пациентов со значительным астигматизмом преимущества — более чёткое зрение и меньшая зависимость от очков — явно перевешивают эти ограничения. Решение принимается вместе с хирургом на основании предоперационных измерений.

Вопрос 8: Что нельзя делать после операции по удалению катаракты?

В первые недели важно беречь глаз: не трогать и не тереть его; надевать защитный щиток в первую ночь и ещё две ночи после неё; не принимать душ в день операции, а в течение следующей недели принимать душ, запрокинув голову назад, чтобы вода не попадала в глаз; не заходить в бассейн, море, микву или стоячую воду в течение месяца; не менее месяца избегать спорта и занятий, при которых глаз может быть травмирован. Наклоняться и поднимать нетяжёлые вещи можно. И самое главное — продолжать закапывать капли строго по схеме, даже если зрение уже кажется хорошим. Это общие рекомендации; всегда следуйте указаниям своего хирурга. Полные рекомендации и схема капель →

Ключевое различие: катаракта и «вторичная катаракта»

В заключение, важно различать эти два состояния у пациентов, готовящихся к операции или восстанавливающихся после неё:

• Первичная катаракта: помутнение естественного хрусталика глаза. Лечение — хирургическое удаление хрусталика и замена его искусственным имплантатом — ИОЛ. После удаления естественного хрусталика та же операция по удалению естественного хрусталика на этом же глазу больше не проводится.
• «Вторичная катаракта» — ПКО: помутнение прозрачной мембраны — капсульного мешка, — удерживающей искусственную линзу на месте, вызванное миграцией микроскопических клеток. Лечение проводится амбулаторно, менее чем за пять минут, с помощью неинвазивного Nd:YAG-лазера. Лазер создаёт постоянное отверстие в мембране, и после лечения ПКО обычно не возвращается в открытой области.

Если вы замечаете какие-либо изменения зрения, рекомендуется записаться на комплексное обследование глаз у офтальмолога. Современные операции по удалению катаракты и существующие сегодня премиальные технологии линз предоставляют значительную возможность для восстановления зрения, а иногда и для достижения очень хорошего качества зрения после операции.